На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Вертипреп.Новый подход.

Авторы:

R.Magallanes Ramos

D.Clark

M.Mazza

P.Venuti

M.Maiolino

S.Kopanja

V.Cirimpei

A.A.Tawfik

D.Bordonali

B.Acatrinei

J.C.Sutradhar

M.Czerwinski

A.Sienkiewicz

J.Khademi

Источник: Tomorrow Tooth Journal 20-03-2017;1:1-29.

Оригинал на сайте : https://zeroinon.it/ru

Massimo Mazza, Pasquale Venuti, Alwin Shoenenberger: "Новый Верти Преп". Милан, 30 сентября-2 октября.

Разработка новых материалов и оборудования, а также лучшее понимание биологии мягких тканей поспособствовали возрождению и развитию революционной концепции в ортопедической стоматологии: препарирование без уступа.

Подготовка культи с использованием горизонтальных финишных линий (shoulder и chamfer) широко практиковалась в течение последних трех или более десятилетий и была признана академическим миром золотым стандартом препарирования.

«Горизонталисты» утверждают, что препарирование с уступом имеет следующие преимущества:

1 — Избегание поднутрений

2 — Избегание нависающих краев реставрации

3 — Соблюдение биологической ширины

4 — Простота в определении финишной линии на штампе зубным техником

5 — Упрощение процесса коммуникации между врачом и лабораторией

Те же авторы - «горизонталисты» утверждали, что вертикальное препарирование имеет следующие недостатки:

1 - Неизбежность поднутрений

2 - Неизбежность нависающих краев реставрации

3 - Неконтролируемое проникновение бором в десневую борозду и нарушение биологической ширины

4 - Трудности при определении финишной линии на штампе зубным техником

5 - Усложнение процесса коммуникации между врачом и лабораторией

Таким образом, на основании вышесказанного, академический мир единодушно признал концепцию вертикального препарирования несостоятельной.

На протяжении лет немногочисленные «вертикалисты» применяли два основных подхода в вертикальном препарировании:

- препарирование без собственно утсупа, но со скосом (bevel)

- препарирование без обозначения какой-либо видимой границы

Препарирование со скосом (bevel) вместо уступа как такового, широко использовалось в «золотую эру», т. к. при работе с золотом не составляло труда придать минимальную толщину краю коронки.

Как бы то ни было, неоспоримым фактом всегда оставалось то, что препарирование без уступа является самым консервативным методом по отношению к твердым тканям зуба и самым простым способом избежания зазора (щели) между реставрацией и твердыми тканями зуба.

Препарирование без обозначения каких-либо границ (вертикально, до кости), неотрывно связанное так же с появлением понятия gingitage, было впервые упомянуто в научных трудах Vick Pollard и Rex Ingraham .Свой вариант такого подхода предложил Morton Amsterdam, затем команда Di Febo и Carnevale (школа Mascarella ), а недавно и Ignazio Loi (BOPT).

Такой подход,в отличие от препарирования «со скосом», подразумевает поддесневое препарирование и помещение границы реставрации более коронально по отношению к границе препарирования. Этот подход подходит для зубов с заболеваниями периодонта, но не для здоровых зубов, т.к. зачастую такое препарирование завершается необратимым повреждением соединительнотканного прикрепления. В случае здорового периодонта оно является необоснованно агрессивным в перицервикальной зоне, т.к. часть отпрепарированной зоны реставрацией не покрывается и остается открытой и даже не отполированной, что влечет за собой очевидные последствия.

Предлагаемые боры и протокол школы Mascarella и BOPT нелегки в использовании, особенно при отсутствии высокого увеличения (микроскопа), требуют от оператора исключительной ловкости и навыков в препарировании зубов. Стоматолог и зубной техник при применении данного протокола обычно сталкиваются со следующими проблемами:

- Поднутрения

- Чрезмерная конусность отпрепарированного зуба

- Неизбежное повреждение соединительнотканного прикрепления

- Профузное кровотечение

- Шесть недель ожидания (периода заживления) до получения оттиска

- Непредсказуемая регенерация мягких тканей

- Несколько перебазировок временных коронок в периоде заживления

- Отсутствие определенности в выборе положения финишной линии

Мы написали данную статью, преследуя 3 основных цели:

A- Пролить свет на «миф» (?) о неизбежном повреждении периодонта при вертикальном типе препарирования

B- Показать биомеханические преимущества вертикального препарирования

C- Описать совершенно новый подход в вертикальном препарировании

Часть A

Вертипреп и периодонт

Наш новый метод (см. часть С статьи) является «дружелюбным» по отношению к биологическим структурам, периодонту в частности. С помощью специальных боров (см. часть C статьи) становится возможным не нарушать Биологическую Ширину (БШ).

В понятие БШ входят следующие структуры: зубодесневая борозда, эпителий прикрепления и соединительнотканное прикрепление. Стоит сразу подчеркнуть, что единственная структура, которая не должна быть повреждена во время препарирования, это соединительнотканное прикрепление. Эпителий прикрепления представляет собой не более чем «сопоставление» эпителиальных структур (десна) с поверхностью (эмаль), при помощи гемидесмосом. Эпителиальная структура может быть «соединена» и с другой поверхностью, например, цементом, дентином, композитным материалом, диоксидом циркония, при соблюдении двух условий:

- поверхность гладкая, твердая, чистая

- пациент не имеет периодонтопатии (маргинальный периодонтит или пародонтоз)

Gingitage это фактически кюретаж с применением вращающихся инструментов (боров), выполняемый внутри области борозды или в зоне эпителия прикрепления, создает гладкую, а не рваную и бороздчатую поверхность раны, как, например, в случае применения электрохирургии или ретракционных нитей (в случае использования ретракционных нитей к негативным факторам добавляется ишемия и некроз тканей как ее следствие). Такая рана заживает путем реэпителизации. Образование новой собственной пластинки слизистой и эпителия прикрепления, возвращение к первоначальному качеству и микроваскуляризации ткани происходит быстро и предсказуемо.

Чем раньше будет произведено окончательное восстановление твердых тканей зуба (постоянная коронка), тем лучше, быстрее и предсказуемее произойдет регенерация и образование нового эпителия десны. Этот подход позаимствован из имплантологии: при применении метода немедленной нагрузки на имплантат, анатомия шейки коронки, смоделированная зубным техником, будет стимулировать и направлять регенерацию мягких тканей.

Повреждение соединительнотканного прикрепления (и, в частности, корневого цемента, в который вплетаются волокна соединительной ткани), напротив, индуцирует воспалительную реакцию, приводящую к образованию факторов воспаления (протеазы, цитокины, простагландины и другие молекулы/энзимы), которые активируют остеокласты, индуцируя тем самым резорбцию костной ткани, что, в свою очередь, ведет к риску рецессии мягких тканей. Таким образом, нарушения соединительнотканного прикрепления следует категорически избегать.

В технике, предложенной в эти годы Di Febo, Loi и др. глубина введения бора в борозду все же довольна непредсказуема, т.е. очень зависит от навыков и ощущения оператора.

По предложенной нами методике нарушение БШ практически невозможно, так как нерабочий конец специального бора откалиброван c целью не касаться первого миллиметра корня, т. е. участка, где волокна соединительной ткани вплетаются в цемент. Кроме того, возможность использования меньшего по размеру кончика бора по сравнению с традиционными методами вертикального препарирования позволяет произвести ротационный кюретаж, включающий только эпителиальный компонент борозды с небольшим кровотечением или вовсе без него и более быстрым заживлением.

Крайне важно, чтобы в случае поддесневых финишных линий реставрация была спроектирована с адекватным профилем прорезывания, который заставит десну образовать плотную «десневую манжету», которая будет хорошо прилегать к шейке зуба .Тесная цервикальная манжетка защитит от попадания пищи в десневую борозду, а также предотвратит накопление зубного налета и зубного камня в рыхлых десневых тканях на необработанной поверхности зуба. Предполагаемый профиль прорезывания заимствован из анатомии профиля эмали в только что прорезавшихся зубах и ее связи с десневыми тканями, т. е. является в какой-то степени чрезмерным по сравнению с общепринятыми стандартами.

Предложенная авторами статьи методика с использованием бора с нережущим концом не только позволяет лучше контролировать степень инвазии в десневую борозду, но и:

- гарантирует более консервативный подход по отношению к твердым тканям зуба

-конечная конвергенция корня отпрепарированного зуба с соседним зубом и неизмененное межкорневое расстояние создают лучшие условия для предсказуемого роста десневого сосочка (см.центральный рисунок)

Предсказуемость роста десневого сосочка

Часть B

Биомеханические преимущества вертикальных финишных линий

Биомеханические преимущества той или иной конструкции культи зуба тесно связана с концепцией феррула. Слово «феррул» в течение многих лет было неправильно истолковано. Употребление слова «феррул» часто ошибочно ассоциируется с остаточной после препарирования культей зуба в двумерном пространстве, когда в действительности под понятием «феррул» подразумевается «феррул эффект».

Ferrule - это заимствование латинского «viriola» (маленький браслет) из «ferrum» (железа).

Феррул является предметом, используемых для крепления, соединения или арматуры. Часто представляет из себя узкое металлическое кольцо. Таким образом, феррул в стоматологии — это собственно коронка, которая собирается скрепить, подобно браслету, остаточную после препарирования зубную структуру (культю зуба).

Как и в машиностроении, феррул в ортопедической стоматологии должен быть спроектирован и построен в соответствии с двумя следующими характеристиками:

- материал феррула должен иметь модуль упругости больший, чем у тканей зуба

- качественный феррул не должен быть сконструирован за счет редукции тканей зуба

Это означает, что коронка должна быть изготовлена из материала с высоким модулем упругости, как металлы или диоксид циркония. Материал, подобный композиту, не подходит для этой цели.

Во-вторых, мы не должны уменьшать остаточные ткани зуба, то есть дентин, особенно в перицервикальной области.

Эмаль, в некотором смысле, не является структурным материалом зуба. Основными функциями эмали является защита зуба от износа и «запечатывание» дентина. Эти две функции может осуществить и материал реставрации. Доказательства того, что эмаль не играет первостепенной роли в долгосрочном выживания зуба - это многочисленные случаи рецессии десны с обнажением корня, с небольшими или отсутствующими нарушениями функции зуба.

 Основная проблема с«горизонтальными» линиями (уступ или скос) заключается в том, что феррул эффект создается за счет редукции твердых тканей зуба. Чем апикальнее расположен край реставрации, тем ситуация усугубляется, поскольку толщина дентина уменьшается. Такое истончение тканей представляет особую опасность в эндодонтически леченных зубах.

Препарирование с уступом в этом смысле является наихудшим вариантом, поскольку не только предполагает значительное иссечение твердых тканей зуба, но и создает точку концентрации напряжения на самом уступе, что в конечном итоге превалирует над пользой от феррул эффекта, ради которого собственно он конструировался.

Предел прочности на сдвиг цилиндра в первую очередь зависит от площади поперечного сечения цилиндра (S= ? r2). Уменьшение на 1 мм радиуса цилиндра с 4,5 мм до 3,5 мм приведет к уменьшению площади поверхности на 40%. Для создания уступа требуется около 1 мм (или больше) тканей зуба на уровне шейки.

Представим препарирование под безметалловую коронку верхнего центрального резца с диаметром корня10 мм и пульповой камерой диаметром 1 мм. Уступ в 1 мм приведет к 36% -ному уменьшению площади поперечного сечения зуба, уступ в 0.5 мм приведет к уменьшению на 20%. Таким образом, увеличение глубины уступа с 0,5 мм до 1 мм приведет к 45% снижению прочности на сдвиг отпрепарированного зуба.

Этот пример демонстрирует роль уступа как одного из факторов провоцирующих перелом зуба.

Помимо того, поскольку уступ является местом концентрации напряжения, велика вероятность расцементировки или скола в краевой зоне коронки.

Дизайны препарирования (изображения наложены друг поверх друга)

- Без уступа

- Chamfer выше финишной линии на 0,4 мм

- Chamfer выше финишной линии на 0,4 мм

Единственный способ сделать «феррул» без существенной редукции твердых тканей зуба, - это избежать «горизонтального» (уступ или скос) препарирования, а препарировать вертикально.

Для того, чтобы феррул «сработал», культя зуба должна быть грамотно спроектирована стоматологом с учетом следующих параметров:

- толщина

- высота

- пространственное положение

Часть С

Внедрение нового подхода в вертикальном препарировании

Наша идея - препарирование при помощи алмазного бора торпедовидной формы с закругленным инертным кончиком.

В эндодонтии этот бор широко известен как батт-бор.

Этот бор обладает следующими преимуществами:

- Конусность около 2 градусов способствует получению оптимальной конусности культи

- Корональный диаметр 1,2 мм и апикальный диаметр всего 0,7 мм способствуют минимальной редукции твердых тканей зуба

- Инертный, нережущий кончик бора длиной в 1 мм уменьшает или предотвращает повреждение соединительной ткани и упрощает препарирование.

- Нережущий конец осуществляет практически бескровный gingitage, создавая пространство для непосредственного получения оттиска и легкой перебазировки времнных реставраций

- Нережующий конец позволяет работать в присутствии ретракционной нити или тефлоновой ленты, без разрывов последних

- Конструкция бора позволяет даже врачу-новичку избегать поднутрений.

- Нережующий конец позволяет при желании использовать бор как периодонтальный зонд.

- Дизайн батт-бора отличается от пламевидного бора, используемого в подходах Mascarella и BOPT, позволяя строго геометрическое усечение твердых тканей зуба и способствуя тем самым получению истинно вертикальных финишных линий.

- позволяет беспроблемное немедленное получение оттисков и темпораризацию (изготовление временных коронок), в отличие от других подходов.

Клинический случай

Источники литературы:

Ingraham R, Sochat P, Hansing FJ. Rotary gingival curettage--a technique for tooth preparation and management of the gingival sulcus for impression taking. Int J Periodontics Restorative Dent. 1981;1(4): 8-33.

Reimon, M. B,; Exposure ol Subgingival Margins by Nonsurgical Gingival Displacennent. J Pros. Dent. 36'o49-654, Dec, 1976.

Brady WF. Periodontal and restorative considerations in rotary gingival curettage.J Am Dent Assoc. 1982 Aug;105(2):231-6.

Nevins M, Skurow HM. The intracrevicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gingival margin. Int J Periodontics Restorative Dent 1984;4:30–49.

Valderhaug J, Birkeland JM. Periodontal conditions in patients 5 years following insertion of fixed prostheses. Pocket depth and loss of attachment. J Oral Re- habil 1976;3:237–243.

Lang NP, Kiel RA, Anderhalden K. Clinical and microbiological effects of subgingival restorations with overhanging or clinically perfect margins. J Clin Periodontol 1983;10:563–578.

Clark D, Khademi JA. Case studies in modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin North Am. 2010;54:275-289

Clark D, Khademi JA. Modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin North Am. 2010;54:249-273.

Assad F. Mora PROFILE AND FINISH LINE DESIGN: Restorative Protocol Using Advanced Magnification. Collaborative Techniques, Fall 2003

Gergo Mitov, Yana Anastassova-Yoshida, Frank Phillip Nothdurft, Constantin von See, Peter Pospiech Influence of the preparation design and artificial aging on the fracture resistance of monolithic zirconia crowns J Adv Prosthodont. 2016 Feb; 8(1): 30–36.

Copyright by Dental-revue © 2001