На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Диагностика дислокации диска при помощи МРТ в реальном времени: клиническое сообщение о двух пациентах.

Авторы:
Krohn S, Frahm J, Merboldt KD, Wassmann T, Joseph AA, Burgers R.

Prof Dr Ralf Burgers

Department of Prosthodontics

University Medical Center Gottingen

Robert-Koch-Strasse 40

37075 Gottingen

GERMANY

Email: ralf.buergers@med.uni-goettingen.de

Источник - J Prosthet Dent. 2017 May 26. pii: S0022-3913(17)30238-X. doi: 10.1016/j.prosdent.2017.03.022


Перевод:

Уханов М.М.- младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.
E-mail: uhanov1@yandex.ru

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (TMDs) представляют собой распространенную группу симптомов, поражающую более чем 5% от общего числа населения [1-3]. Часто при TMDs наблюдаются внутренние нарушения, которые представлены ненормальным соотношением суставного диска и мыщелка нижней челюсти. В соответствии с научным диагностическим критерием для TMD, смещения диска (DD) выявляются у 41,4% пациентов с TMDs [4]. Визуализация височно-нижнечелюстного сустава (TMJ) играет важную роль в важную роль в диагностике неспецифичных, устойчивых к лечению и артрогенных симптомов TMD, в тоже время магнитно-резонансная томография (MRI) считается самым надежным и точным методом и эталонным стандартом для неинвазивной диагностики DD TMJ [5]. Обычная статическая MRI используется для проверки значимости и надежности других диагностических стратегий, таких как клинические оценки или инструментальный функциональный анализ [6-8]. В клиническом контексте было доказано, что MRI визуализирует расположение суставного диска относительно мыщелка с высокой степенью надежности [6,9].

К сожалению, традиционная MRI сопровождается практическими недостатками. В частности, сбор данных для одного изображения может занять несколько минут, исключая доступ к динамике TMJ при движениях нижней челюсти. Более того, для MRI при максимальном открытии полости рта необходимо применение межчелюстного устройства, чтобы избежать артефактов движения, что может вызывать значительную боль и риск дальнейшего травмирования уже поврежденных структур TMJ. Кроме того, такое растянутое пассивное открывание полости рта не эквивалентно положению нижней челюсти, получаемому при физиологически активных и направляемых мышцами движениях.

Недавняя разработка метода MRI в режиме реального времени сократила время получения изображения с нескольких минут до 20 мсна кадр путем комбинации высокоуровневых радиальных градиент-эхо последовательностей MRI с итеративной реконструкцией изображения, используя упорядоченную нелинейную инверсию [10]. Этот метод позволяет неивазивно визуализировать динамические процессы с высоким пространственным разрешением и в реальном времени, и первоначально он использовался для оценки сердечно-сосудистой функции и кровотока, а также процессов глотания [11,12]. Дополнительные протоколы MRI реального времени также были адаптированы, чтобы отображать динамические процессы в области TMJ во время движений нижней челюсти [13,14]. Динамику TMJ во время произвольных движений нижней челюсти теперь можно записать и визуализировать без механической помощи, такой как механические роторасширители, например, во время физиологических, направляемых мышцами движений. В частности, расположение диска и соответствующее соотношение между диском и суставом можно теперь постоянно наблюдать во время открывания и закрывания рта [14].

Иллюстрирующее видео (приложение видео 1) демонстрирует МРТ в косой саггитальной проекции T1/T2 здорового TMJ во время во время самостоятельного открывания рта с записью 15 кадров в секунду, разрешением 0,75 мм на плоскости и толщиной среза в 5 мм. В первоначальной позиции при закрытой полости рта двояковогнутый диск располагается между ямкой нижней челюсти и суставным отростком нижней челюсти (центр изображений). Передняя и задняя части диска отображаются, как наиболее толстые периферийные участки вблизи тонкого центра (промежуточная зона). Угол между задней частью диска и позицией на 12 часов (вертикальная ориентация) мыщелка не превышает 10 градусов, что интепретируется, как норма [16]. Промежуточная зона диска лежит слегка спереди и на вершине головки нижней челюсти. Кзади от мыщелка и кпереди от темного, круглой формы отверстия слухового прохода, пульсирующие ретромандибулярные сосуды, кажутся яркими. Вначале последовательного открывания рта мыщелок скользит вниз по височной кости в сторону суставного бугорка и вращается в нижнем пространстве сустава. Во время всего поступательного движения диск физиологически располагается на вершине головки нижней челюсти, двигаясь, как единое функциональное целое. Во время открывания полости рта до максимума мыщелок и диск достигают суставного бугорка.

Get Flash to see this player.


Скачать (2,5 Mb)

Клинический доклад

Женщина, возраст 31 год, (пациент 1) обратилась в клинику височнонижнечелюстных дисфункций и орофациальной боли из-за постоянных шумов в TMJ при открывании и закрывании полости рта. Пациентка ощущала шумы в суставе на протяжении около 3 лет. Кроме того, пациентка сообщила, что недавно TMJ начал блокироваться во время зевания. Изучение ее истории болезни обнаружило наличие аллергической астмы, слегка низкого давления крови и гипотериоз. Во время клинического осмотра была обнаружена окклюзия 1 класса по Энглю (рис. 1). Отсуствовали кариозные или какие-либо другие поражения зубов. Во время функционального анализа было установлено значительное откорректированное смещение вправо и промежуточный реверсивный щелчок в правом суставе. Одновременно с шумом при открывании рта пациент испытывал острую преарикулярную боль, иррадиирующую в височную область. Максимальное открытие полости рта (49 мм) не было уменьшено, но граница движения влево ограничивалась 5 мм. Клинический осмотр TMJ и жевательных мышц не выявил отклонений от нормы. Согласно диагностическим критериям для протокола TMD, у пациентки была диагностирована дислокация диска, вправление и частичное блокирование на правой стороне; левый TMJ не был изменен.

Рис. 1. Внутриротовые фотографии пациентки 1. А - сбоку слева, В - фронтальная, С - сбоку справа.

Женщина, 21 года (пациент 2), была направлена ортодонтом в клинику Temporomandibular Disorder and Orofacial Pain Clinic. Ее основная жалоба – болезненное ограничение максимального открывания полости рта. Ее история болезни была без особенностей, за исключением полностью вылеченного нарушения сердечного клапана в раннем детстве. Клинический осмотр не выявил кариозных поражений, парафункциональных явлений или нарушений прикуса (рис. 2). Во время функционального обследования было обнаружено значительное нескорректированное отклонение в правую сторону без шумов в TMJ. Предельное движение влево (7 мм) было болезненно и значительно меньше, чем правое предельное движение (12 мм). При открытии полости рта на 27 мм пациентка испытывала сильную двухстороннюю боль (6 из 10 по визуальной аналоговой шкале) в преарикулярной области. Ее максимальное открытие полости рта было 34 мм. Боль при пальпации была обнаружена при клиническом осмотре и в правом и в левом TMJ в задней и латеральной области. Болезненность мышц оценивалась с двух сторон в области мышц masseter; все остальные жевательные мышцы были без особенностей. Согласно диагностическим критериям для протокола TMD, у пациентки была диагностирована двусторонняя дислокация диска без вправления с ограничением открывания полости рта.

Рис. 2. Внутриротовые фотографии пациентки 2. А - сбоку слева, В - фронтальная, С - сбоку справа.

Для обеих пациенток было выполнено MRI динамики TMJ в реальном режиме времени во время естественных движений нижней челюсти. Используемый протокол обеспечивал запись в 15 кадров в секунду, что соответствует времени захвата изображения 66,7 ms на кадр. Все изображения были записаны на аппарате 3T (Magnetom Prisma Fit; Siemens Healthcare). Разрешение в плоскости было 0,75х0,75 мм с толщиной среза в 5 мм. Поле обзора было 192х192 мм, время повтора TR 3.92 ms, время эха TE 2.15 ms и угол поворота 35 градусов. Контраст соответствовал взвешенным изображениям Т2/Т1 ( рефокусированным вспышкой).

У пациентки 1, движущиеся изображения MRI правого TMJ, ясно показали переднюю дислокацию диска с вправлением (приложение видео 2). В положении закрытой полости рта большое количество внутрисуставной жидкости (при длинном T2) проявлялось в виде яркого пятна в центре суставного диска. Эта гиперинтенсивность согласуется с экссудатом в верхнем суставном пространстве и хорошо проявлялась во взвешенных изображениях Т2/Т1. Диск выглядит округлым и располагается у суставного возвышения, значительно кпереди от головки нижней челюсти. Задняя зона и позиция на 12 часов образуют угол в 50 градусов, что интерпретируется, как передняя дислокация диска [15,16]. Во время начала открывания полости рта экссудат в суставе смещается из-за движения суставной головки, и диск репозируется на ранней стадии открывания полости рта. Это состояние известно, как передняя дислокация диска с вправлением. При субмаксимальном открывании полости рта суставная головка достигает до суставного бугорка. При максимальном открывании вершина суставной головки переходит за вершину суставного бугорка, что интерпретируется, как небольшая гипермобильность челюсти.

Get Flash to see this player.


Скачать (2,7 Mb)

У пациентки 2 MRI в движении правого и левого TMJ выявило переднюю дислокацию диска без вправления (приложение, видео 3 для левого TMJ). Во время первоначальной позиции при закрытой полости рта MRI в реальном времени показывает большое количество внутрисуставной жидкости (яркое пятно в центре), которое представляет собой внутрисуставной экссудат, окружающий передний отдел диска. Диск потерял свою физиологическую двояковогнутую морфологию, и выглядит круглым, и деформированным утолщением заднего и переднего отдела. Угол между задним отделом диска и позицией на 12 часов составляет примерно 40 градусов, что итерпретируется, как передняя дислокация [16,17]. Открытие полости рта начинается с вращательного движения суставной головки в нижнем суставном пространстве. Через приблизительно 10-20 мм движение превращается в ротационный суставной сдвиг вдоль височной кости, выталкивая суставную жидкость из плоскости MRI. Во время всего движения задний отдел диска остается кпереди от суставной головки. При открытии полости рта от субмаксимального до максимального положения суставная головка достигает суставного бугорка. Подвижность челюсти кажется немного ограниченной из-за уменьшения сдвига суставной головки смещенным диском. Это состояние известно, как передняя дислокация диска без вправления.

Get Flash to see this player.


Скачать (2,7 Mb)

Обсуждение

Два пациента были выбраны для того, чтобы продемострировать значительные клинические преимущества MRI в реальном режиме времени, особенно по сравнению с обычной статической MRI, которая все еще рассматривается, как стандарт относительно изображения TMJ. Теперь можно наблюдать динамические модели всех, вовлеченных в TMJ структур, во время естественных движений нижней челюсти в реальном времени (15 кадров в секунду). У обоих пациентов, представленных здесь, локализация (или скорее дислокация и репозиция) суставных дисков может быть точно оценена в любой момент во время физиологического, ведомого мышцами, открывания полости рта. Для сравнении обычная MRI позволяет только сопоставлять статические изображения, полученные во время закрытой и максимально открытой позиции полости рта при неестественном пассивном растяжении. Как следствие, MRI в режиме реального времени обеспечивает более точную и надежную диагностику смещений диска, и может дополнительно предотвратить неправильную интерпретацию статических изображений.

Надежная диагностика дислокации суставного диска имеет первостепенное значение, поскольку она является решающим показателем дисфункции TMJ [17]. В бущем обследования MRI в режиме реального времени могут использоваться, например, для того, чтобы анализировать причины расхождений между клинической оценкой (такой, как щелчок в суставе) и обычной диагностикой по статической MRI (нет дислокации диска) [6]. Однако, улучшенная визуализация структур TMJ не должна приводить к пренебрежению клиническими данными, мультифакторному характеру патогенеза TMD или чрезмерной интерпретации асимптоматических вариантов нормы [18,19], т.к. несколько исследований доказали, что дислокация диска наблюдается в большом количестве случаев (свыше 33%) у здоровых добровольцев [18,20].

Представленный метод MRI в режиме реального времени отображает все структуры TMJ с достаточно высоким пространственным разрешением, включая суставной бугорок, нижнечелюстную ямку, суставной диск, суставной отросток и биламинарную зону. Кроме того, значительно уменьшается стресс для пациента за счет сокращения прежде длительного времени записи обычного MRI до нескольких секунд, т.к. визуализация TMJ во время свободного открывания и закрывания полости рта происходит в режиме реального времени. В контрасте со статической обычной MRI больше не требуются клиновидные опоры для фиксации пассивного открывания полости рта, чтобы уменьшить артефакты от движения. Активные естественные движения нижней челюсти позволяют избежать отклонений в расположении диска и суставного отростка, тогда как пассивное растяжение может нанести вред уже ослабленным структурам TMJ.

Заключение

У двух пациентов была использована MRI в режиме реального времени для ясной и надежной диагностики дислокации диска с репозицией и без. По сравнению с обычной статической MRI, новая методика в режиме реального времени более быстрая, более информативная и значительно менее стрессовая для пациента. По нашему мнению MRI в режиме реального времени предоставляет значительные преимущества и обладает возможностью заменить обычную статическую MRI, в качестве эталонного стандарта для диагностики дислокации диска и других изменений структур TMJ.

Список литературы:

1. Buergers R, Kleinjung T, Behr M, Vielsmeier V. Is there a link between tinnitus and temporomandibular disorders? J Prosthet Dent 2014;111: 222-7.

2. da Silva CG, Pacheco-Pereira C, Porporatti AL, Savi MG, Peres MA, Flores-Mir C, et al. Prevalence of clinical signs of intra-articular temporomandibular disorders in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2016;147:10-8. e8.

3. Liu F, Steinkeler A. Epidemiology, diagnosis, and treatment of temporomandibular disorders. Dent Clin North Am 2013;57:465-79.

4. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Reasearch diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:453-62.

5. Bertram S, Rudisch A, Innerhofer K, Pumpel E, Grubwieser G, Emshoff R. Diagnosing TMJ internal derangement and osteoarthritis with magnetic resonance imaging. J Am Dent Assoc 2001;132:753-61.

6. Manfredini D, Guarda-Nardini L. Agreement between research diagnostic criteria for temporomandibular disorders and magnetic resonance diagnoses of temporomandibular disc displacement in a patient population. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:612-6.

7. Emshoff R, Rudisch A, Innerhofer K, Brandlmaier I, Moschen I, Bertram S. Magnetic resonance imaging findings of internal derangement in temporomandibular joints without a clinical diagnosis of temporomandibular disorder. J Oral Rehabil 2002;29:516-22.

8. Emshoff R, Rudisch A. Validity of clinical diagnostic criteria for temporomandibular disorders: clinical versus magnetic resonance imaging diagnosis of temporomandibular joint internal derangement and osteoarthrosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2001;91:50-5.

9. Westesson PL. Reliability and validity of imaging diagnosis of temporomandibular joint disorder. Advances Dent Res 1993;7:137-51.

10. Uecker M, Zhang S, Voit D, Karaus A, Merboldt KD, Frahm J. Real-time MRI at a resolution of 20 ms. NMR Biomed 2010;23:986-94.

11. Zhang S, Joseph AA, Voit D, Schaetz S, Merboldt KD, Unterberg- Buchwald C, et al. Real-time MRI of cardiac function and flow-recent progress. Quant Imag Med Surg 2015;4:313-29.

12. Olthoff A, Carstens PO, Zhang S, von Fintel E, Friede T, Lotz J, et al. Evaluation of dysphagia by novel real-time magnetic resonance imaging. Neurology 2016;87:1-7.

13. Kling O, Roediger M, Zhang S, Frahm J, Gersdorff N. Real-time MRI as a new technique for the functional assessment of the temporomandibular joint. J Craniomandib Funct 2013;5:9-18.

14. Krohn S, Gersdorff N, Wassmann T, Merboldt KD, Joseph AA, Buergers R, et al. Real-time MRI of the temporomandibular joint at 15 frames per seconda feasibility study. Eur J Radiol 2016;85:2225-30.

15. Takebayashi S, Takama T, Okada S, Masuda G, Matsubara S. MRI of the TMJ disc with intravenous administration of gadopentetate dimeglumine. J Comput Assist Tomogr 1997;21:209-15.

16. Rammelsberg P, Pospiech PR, Jager L, Pho Duc JM, Bohm AO, Gernet W. Variability of disk position in asymptomatic volunteers and patients with internal derangements of the TMJ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 1997;83:393-9.

17. Tomas X, Pomes J, Berenguer J, Quinto L, Nicolau C, Mercader JM, et al. MR imaging of temporomandibular joint dysfunction: a pictorial review. Radiographics 2006;26:765-81.

18. Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH, Drake CM. Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in asymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:147-53.

19. Westesson PL, Paesani D. MR imaging of the TMJ. Decreased signal from the retrodiskal tissue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:631-5.

20. Tallents RH, Katzberg RW, Murphy W, Proskin H. Magnetic resonance imaging findings in asymptomatic volunteers and symptomatic patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1996;75:529-33.

Copyright by Dental-revue © 2001