На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Фрикция, спейсер и фиксация реставрации при препарировании без уступа.

Анализ концепции точности в стоматологии и ее парадоксов

Авторы:

Pasquale Venuti

Massimo Mazza

Оригинал на сайте : https://zeroinon.it/ru/articles/bfbriction-bdbie-spacing-and-bcbementation-in-bvbertical-bsbhoulderless-babpproach-brsmallan-enquiry-about-precision-in-dentistry-with-imprecise-assumptionssmall

Целью данной работы является анализ уровня реальной точности, получаемой при выполнении ортопедических работ, путем сравнения экспериментальных данных in vitro с экспериментальными данными in vivo (клинические наблюдения), доступных в литературе. Дедуктивное рассуждение (логика) и клинический опыт позволили нам выдвинуть альтернативную гипотезу, речь о которой пойдет ниже. Как и всегда, мы не претендуем и не преследуем цель объявить нашу гипотезу единственной верной и неоспоримой. Мы хотим поделиться с коллегами проделанным нами анализом литературы, собственным опытом и размышлениями.    

Предисловие

Отсутствие маргинального прилегания прямой или непрямой реставрации является фактором накопления в этой области зубного налета (неочищаемое микропространство) и приводит к микроинфильтрации (микроподтеканию). Микроинфильтрация является причиной кариеса, воспаления периодонта и снижения долговечности реставрации.

Лучшее маргинальное прилегание достигается проще на большей площади поверхности. Отсюда следует, что вертикальное препарирование потенциально позволяет достичь лучшего краевого прилегания, чем препарирование горизонтальное (Tomorrow Tooth Shoulderless approach, Verti Prep, техника BOPT и т.д.).

Определение микроинфильтрации (микроподтекания):

«Микроинфильтрация это проникновение малых количеств ротовой жидкости, содержащей микроорганизмы, через микроскопическое пространство (зазор) между реставрацией и/или фиксирующим материалом и отпрепарированной поверхностью зуба. Таким образом, бактерии из полости рта постепенно проникают в дентин и, затем, в пульпу зуба".

Определение прилегания и краевой адаптации:

Прилегание (английский общеизвестный термин fit) заключается в своеобразном режиме адаптации и взаимосвязи двух механических компонентов между собой.

В ортопедической стоматологии этот своеобразный режим состоит в создании условий для получения микромаргинального пространства, равного нулю микрон,

1 микрон (микрометр, мкм) = 1/1000 мм (!)

Это условие (утопическое, т.е. недостижимое) считается важным фактором "выживания" прямой и непрямой реставрации в среднесрочной и долгосрочной перспективе.

Мы все,стоматологи, добросовестно стремимся всеми средствами обеспечить безупречное прилегание (зазор = 0 мкм) реставрации и, таким образом, предотвратить ее микроинфильтрацию.

Коронка E-Max, контроль через 10 лет: под микроскопом видно наличие микроинфильтрации.  

Первый парадокс

Все литературные источники соглашаются с данным экспериментальным фактом: in vitro невозможно получить идеальное маргинальное прилегание. В среднем зазор составляет 50 мкм и всегда присутствует. Минимальный зазор, полученный in vitro, равен 20 микрон.

In vivo, в свою очередь, минимально возможный зазор равен 50 мкм.

Таким образом, клиническая реальность такова:

- зазора нельзя избежать

- зазор всегда> 50 микрон и в среднем составляет 120 микрон

Литература единодушно считает (видимо, от отчаяния) зазор ~ 120-150 микрон приемлемым in vivo.

Тем не менее, считается щель между зубом и реставрацией от 25 до 40 мкм при несъемном протезировании*.

*In vitro evaluation of the marginal and internal discrepancies of different esthetic restorations - Amal Abdelsamad SAKRANA - J. Appl. Oral Sci. Vol.21 no.6 Bauru Nov./Dec. 2013  

Как мы видим уже сейчас и убедимся в дальнейшем, литературные данные полны несоответствий, парадоксов и противоречий.

Второй парадокс

Щель или зазор, существование которого с этого момента мы условились считать нормальным, тем не менее должен быть закрыт с помощью герметика: цемента.

Цемент представляет собой вязкую жидкость с минимальной толщиной слоя 20 микрон in vitro (Ketak Cem).

Минимальная толщина in vitro различных типов цемента.

Какой минимальной толщины цемента можно достичь in vivo? Факторы, которые влияют на финальную толщину цемента, следующие: температура и влажность в кабинете, особенности хранения материала и его «возраст», поверхность для замешивания (охлажденное стекло или листок бумаги?), скорость замешивания, количество цемента, внесенного в реставрацию, сила, применяемая непосредственно в процессе фиксации реставрации и т.д. Слишком много факторов, чтобы с уверенностью заявлять, что толщина слоя цемента in vivo будет хотя бы приближена к толщине in vitro.

Напомним:

- зубные техники, руководствуясь литературой, берут за образец 20-40 микрон (особо оптимистичные - 0 микрон, в любом случае всегда работает установка «чем меньше — тем лучше») маргинальной щели in vivo;

- по этой причине на гипсовой модели цервикальная зона штампика 1,5 - 2 мм в высоту не покрывается изоляционным лаком для получения максимальной фрикции (трения/соприкосновения зуба и реставрации) в этой области;

- стоматологи фиксируют реставрацию на цемент, который имеет in vitro (в идеальных условиях) минимальную толщину 20 мкм и которая in vivo колеблется от 30 до 50 мкм по самым оптимистичным данным.

Для упрощения предположим, что в идеальных условиях эксперимента in vitro мы цементируем коронку на отпрепарированный зуб, пытаясь «втиснуть»

вязкую жидкость толщиной 20 микрон (in vitro)

в микро-пространство (щель) 20 - 50 мкм (естественно, берем значения in vitro из литературных источников)

находясь именно в маргинальной зоне, в тех самых 1,5- 2мм, где техник старается достичь максимальной фрикции (трения/соприкосновения) и, следовательно, минимального зазора (следовательно, минимального пространства для цемента).

Очевидно, что in vivo параметры изменяются, т.к.:

-  средний зазор (по литературным данным) между реставрацией и штампом в лаборатории составляет ~ 50 мкм

-  минимальная толщина цемента в среднем составляет ~ 50 мкм

-  средний зазор (по литературным данным) между реставрацией и зубом после цементировки составляет ~ 120 мкм

- завышение окклюзии после цементировки (по литературным данным) колеблется между 116 и 650 микрон

И, в конце концов,

литература соглашается, что зазор в 200 микрон, если должным образом «запечатан» цементом, не влияет на долгосрочную выживаемость реставрации (> 10 лет).

Третий парадокс

Фрикция / механическая ретенция всегда считалась основным требованием к несъемной ортопедической конструкции:

 -   хорошая ретенция (и фрикция) реставрации на гипсовой модели необходима технику, чтобы иметь правильное положение реставрации на рабочей модели (индекс). Таким образом, техник имеет корректные ориентиры для моделировки контактных пунктов, окклюзионных контактов, границ реставрации;

 -   хорошая ретенция (и фрикция) также необходимы стоматологу во время цементировки: если реставрация нестабильна и вращается, невозможно провести ее примерку, и еще труднее в правильном положении ее зацементировать.

Однако:

1. трение (фрикция) НЕ повышает постцементировочную, т.е. окончательную, ретенцию. Многие авторы исследовали взаимосвязь между постцементировочной ретенцией и фрикцией: чем больше фрикция - тем меньше окончательная ретенция реставрации после цементировки:

    Kaufman с соавт. и Merker и соавт. подтвердили, что непрямые реставрации, выполненные на модели без использования какого-либо спейсера, после цементировки обладали меньшей ретенцией по сравнению с теми, которые были изготовлены на моделях с использованием изоляционного лака;

    Eames с соавт. (1978): установили, что коронки, зафиксированные в качестве эксперимента на удаленных зубах, изготовленные на рабочих моделях с 4-мя слоями изоляционного лака имеют на 25% большую ретенцию по сравнению с коронками, изготовленными на рабочих моделях без изоляционного лака;

    Carter и Wilson (1966) провели следующий эксперимент на экстрагированных зубах: они отпрепарировали зубы по стандартному протоколу и затем протестировали ретенцию реставраций, изготовленных на моделях с 0,2,4,6 и 8 слоями лака, нанесенного окклюзионно и аппроксимально. Цементировка в каждом случае проводилась с приложением силы в 25 Ньютон. Средние значения ретенции варьировали от 250 Н в случае моделей без изоляционного лака до 375 Н в случае 8 слоев лака.

Исходя из этих данных, чем больше толщина цемента, тем лучше ретенция.

2. Многие исследования были проведены с целью исследования зависимости между нанесением спейсера и правильным позиционированием коронки после ее окончательной фиксации: исходя из этих данных, фрикция (трение), является чуть ли не причиной номер один постцементировочного завышения окклюзии. Спейсер (изоляционный лак) обычно используется для создания пространства для цемента. При традиционном методе изготовления реставрации техник применяет лак известной толщины или лист тонкого материала, располагая его на культе зуба. В цифровом режиме (CAD-CAM) принцип тот же: техник использует программное обеспечение для моделирования пространства для цемента заданной толщины в заданной зоне:

Eames с соавт. (1978) описывает уменьшение окклюзионного завышения со 143 микрон до 45 микрон при использовании 4 слоев спейсера, используя цинкфосфатный цемент для постоянной фиксации коронок на естественных зубах, отпрепарированных с конустностью 10 °;

Van Nortwick и Gettleman (1981) описывает уменьшение окклюзионного завышения с 333 микрон до 52 микрон при использовании 3 слоев спейсера, используя цинкфосфатный цемент для цементирования коронок из КХС на естественных зубах.  

Campagni и др. доказали, что окклюзионное завышение значительно снижается в случае фиксации на отпрепарированных зубах золотых коронок, с и без ретенционных элементов, при нанесении 6 слоев спейсера на рабочие модели.

Grajower и др. (1989) использовали рабочие модели, предварительно подвергнутые контролируемой усадке. Было отмечено, что использование 4 слоев изоляционного лака связано с уменьшением в последствии окклюзионного завышения с 649 мкм до 29 мкм.

Wang и др. (1992) обнаружил, что применение спейсера перед восковой моделировкой привело к уменьшению маргинального зазора с 116 мкм до 12 мкм в случае применения небольшой силы при цементировке (22 Н) и уменьшению его с 73 мкм до 2 мкм используя более значительную силу (133 Н).

Исходя из вышесказанного:  

1. фрикция (трение), возникающая в процессе «посадки» коронки между ней и культей зуба уменьшает постцементировочную ретенцию;  

2. фрикция (трение), возникающая в процессе «посадки» коронки между ней и культей зуба вызывает окклюзионное завышение от 116 мкм до 650 мкм;  

3. если уменьшить фрикцию между коронкой и культей зуба при помощи спейсера, окклюзионное завышение уменьшается и составляет от 12 мкм до 52 мкм.  

То есть:

   1. фрикция (трение) в целом предотвращает корректную и полную «посадку» коронки;

   2. фрикция (трение) в целом, но особенно на уровне шейки зуба (маргинальная зона) предотвращает проникание цемента в маргинальную микрощель, где его задача - ее «запечатывание» (цемент с минимальной толщиной 30-50 мкм (см. выше) должен проникнуть в щель размером 25-50 мкм... Весьма самоуверенное заявление);

   3. фрикция (трение) в целом, предотвращая корректную и полную «посадку» коронки, уменьшает ее постцементировочную ретенцию.

Также:

Во время процесса фиксации цемент подвергается давлению, сжатию и напряжению, с целью его проникновения в маргинальную щель и выхода его излишков наружу. Жидкости, цемент в том числе, являются несжимаемыми веществами, обладающими прочностью на растяжение и разрыв. При наличии быстрых изменений давления в жидкости обнаруживается явление кавитации: формируются микропузырьки, заполненные газом, идентичным по составу жидкости. Если сила сжатия превышает предел прочности жидкости на разрыв, пузырьки лопаются и цемент распадается на свои первоначальные фракции — жидкость и твердые частицы, теряя свои физико-химические свойства;

Фрикция на уровне маргинального закрытия предотвращает эффект клапана во время цементировки. Излишки цемента при наличии плотного маргинального закрытия не находят выход наружу. Будучи вязкой несжимаемой жидкостью, цемент будет иметь тенденцию к накоплению внутри коронки и особенно в окклюзионной ее части. Техник предусматривает пространство для цемента толщиной в X микрон на окклюзионной поверхности. Таким образом мы имеем 3 возможных исхода событий при фиксации коронки:

1. Пространство в точности соответствует количеству цемента, помещенного стоматологом или его ассистентом внутрь коронки во время цементировки. Коронка «сядет» правильно. Большая редкость.

2. Цемент в избытке. Распространенная ситуация. Исход — завышение окклюзии, после цементировки стоматолог производит пришлифовку.

3. Цемента слишком мало. Пространство для цемента не заполненяется полностью. В случае вертипрепа коронка опускается ниже задуманного. Итог - нависающий край реставрации или отлом керамики на границах. Средняя частота встречаемости.

Эффект клапана: небольшое отверстие на окклюзионной поверхности позволяет выйти избыткам цемента (фотография публикуется с разрешения Dr. Roberto Magallanes Ramos ).

Первые выводы

  1. маргинальная щель in vivo всегда > 50 мкм!

  2. среднее реально достижимое и приемлемое значение размера маргинальной щели in vivo по литературным источникам составляет ~ 120 мкм

  3. минимальная толщина цемента in vitro составляет ~ 20 мкм

  4. минимальная толщина цемента in vivo в лучшем случае составляет ~ 30-50 мкм

  5. желательный размер зазора in vivo в соответствии с литературой составляет ~ 40-50 мкм

  6. фрикция в маргинальной области:

    -    затрудняет проникновение цемента (который имеет среднюю толщину 50 мкм) в щель, и осуществление им функции ее запечатывания;

    -    затрудняет естественный выход избытка цемента наружу (эффект клапана);

    -    это приводит к завышению окклюзии;

     -    провоцирует кавитацию цемента, и, как следствие, даже если он проник в щель, он потерял свои физическо-химические свойства.

Тем не менее

Зубной техник в рутинной работе оставляет 1,5-2 мм цервикального края штампов на рабочей модели без спейсера, чтобы получить именно в этой области максимум фрикции.

Fitcheck металлического каркаса: явно видна цервикальная зона, полностью свободная от материала, с высоким значением фрикции (фотография публикуется с разрешения Dr. Attilio Bedendo).

Fitcheck металлического каркаса: явно видна цервикальная зона, полностью свободная от материала, с высоким значением фрикции (фотография публикуется с разрешения Dr. Vasile Cirimpei).

Зона цервикальной фрикции без цемента под микроскопом (увеличение 13х).

Снятие старой коронки: видна зона цервикальной фрикции без цемента под микроскопом.

Подход Tomorrow Tooth

На основании анализа литературных данных выше и приведенных сведений в отношении трения, ретенции, зазора, пространства для цемента, реологии цемента

мы считаем, что проще, практичнее и РЕАЛИСТИЧНЕЕ, особенно в случае вертикального препарирования,

переместить зону фрикции 1.5-2 мм (зона без спейсера) из традиционной околоцервикальной (iuxta-cervical friction) в околоокклюзионную область (iuxta-occlusal friction), как показано на рисунке :

Цервикальная фрикция         Периокклюзионная фрикция

(Спейсер = 0 мкм)               (Спейсер = 0 мкм)

согласно подходу докторов     согласно подходу Tomorrow Tooth

Loy, Di Febo, Mascarella и др  

Недостатки цервикальной фрикции:

 нехватка места для цемента провоцирует возникновение внутреннего напряжения в самой тонкой и нежной части реставрации (ее край), подверженной сколам;

- техник работает в зоне, наиболее подверженной поднутрениям, не обладая при этом пространством, необходимым для корректировки данной проблемы в случае ее наличия;

- затруднено проникновение цемента в эту область в следствие кавитационного эффекта и отсутствия пространства, соответственно, цемент отсутствует в перицервикальной зоне (как на изображении вверху), отсутствует должная герметизация;

- если окклюзионно пространство для цемента слишком велико и не заполнено цементом, это вызывает спуск коронки ниже уровня препарирования, что вызывает сколы и образование нависающих краев реставрации.  

Преимущества периокклюзионной фрикции (подход Tomorrow Tooth):

благодаря большему пространству, меньшей фрикции и возможности создания клапан эффекта (выход излишков цемента), создается однородная пленка цемента на уровне маргинального закрытия

- по тем же причинам, предотвращается возникновение завышения окклюзии

- не происходит спуска коронки ниже должного уровня, следовательно, предотвращается риск сколов и нависающих краев реставрации

- зона трения перемещается в более прочную часть реставрации

- зубному технику, имея достаточно пространства в этой зоне, проще работать с поднутрениями, нередко встречающимися именно в этой зоне.

Окклюзионно можно заметить, по меньшей мере, 0,5 мм (500 микрон) пространства для цемента.

Окончательные выводы

Мы, стоматологи, гонимся за совершенным прилеганием. Герметизация «на века». Зазор ноль микрон. Благодаря этим утопичным идеям, зуботехнические лаборатории работают для их удовлетворения. Это нерационально и нереально.

Зубные техники, возможно, опасаясь потерять клиента, адаптировались под утопичные запросы стоматологов. Они не наносят изоляционный лак на штамп на уровне цервикальных 2 мм. Доктору ведь нужно идеальное прилегание в этой зоне. Коронка не садится на модели. Техники всячески стремятся ее «посадить». Наиболее прилежные изготавливают по 2-3-4 модели. Или используют полиуретановые модели, 3D-принтер. До тех пор, пока коронка не сядет, пока не произойдет судьбоносный «щелчок». Как мне сказал один техник, край коронки должен превратиться в «нож», который отрезает цемент на последнем... не знаю.. микроне, нанометре, ангстреме?

И что случается в итоге на примерке? То, что коронка не садится, контактные пункты слишком плотные, коронка завышает. Проводим фитчек. Потом еще один. Потом еще. Наконец терпение нас покидает и в ход идет бор и проклятия в адрес зубного техника. Начинаем нежно подпиливать с внутренней стороны коронки. И, наконец, как апофеоз отчаяния, «шлифовка» культи. Коронка наконец села. Черпак цемента, замешанного "на глазок" и эта коронка... пробудет во рту еще 30 лет.

Возможно, нам всем стоит что-то изменить в своем мировоззрении.

Copyright by Dental-revue © 2001