На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ к списку статей ]

Методы оценки краевого прилегания несъемных протезов с опорой на зубы и имплантаты.

Статья опубликована в журнале "Российский вестник дентальной имплантологии", № 1-2 (39-40), 2018 г., стр. 39-54.

Авторы:


Уханов М.М.- младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.
E-mail: uhanov1@yandex.ru

http://www.datadental.ru/dent/form_1/


Карапетян А.А.- к.м.н., научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.


Ряховский А. Н. - д.м.н., профессор, зав. отделом ортопедической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.
Аваков Г. С. - к.м.н., врач стоматолог-ортопед.

Введение

Краевое прилегание несъемного протеза – это одна из его качественных характеристик, которая имеет решающее значение для долговечности протеза. Плохое краевое прилегание несъемного протеза способствует накоплению бактериального налета и изменению состава бактериальной микрофлоры в десневой бороздке [1]. Вначале это вызывает воспаление в краевой десне и увеличение выделения десневой жидкости [2,3,4], а затем может привести к развитию пародонтита, что зафиксировано и клинически и гистологически [5,6,7]. Просачивание ротовой жидкости, содержащей бактерии, под коронку может привести к возникновению кариозного поражения и пульпита опорного зуба. Кроме того, когда для воздействия ротовой жидкости доступна слишком большая краевая щель (150 микрон и более), происходит ускорение разрушения и вымывания цемента [8]. Краевое прилегание оценивают различными методами in vitro и in vivo в научных исследованиях и в обычной клинической практике. Размер краевого прилегания используется для сравнительной оценки различных технологий и материалов для изготовления каркасов протезов. Это особенно актуально сегодня с появлением новых методов таких, как CAD\CAM фрезерование каркасов, прототипирование каркасов и моделей, лазерная синтеризация каркасов из порошка металла.

Цель статьи - представить традиционные методы оценки краевого прилегания и новые методы, которые появились с внедрением цифровых технологий. В статье также описаны возможности каждого метода по качественной и количественной оценке краевого прилегания.

Определение краевого прилегания

Термин «прилегание каркаса» широко используется в научной литературе, и объединяет в себе несколько понятий. Иногда бывает так, что один и тот же термин используется при выполнении различных измерений, или различные термины используются при обозначении одного и того же измерения. Наиболее полно терминология прилегания каркаса к зубу была описана в работе Holmes JR и др. (1989 г.) [9].

Прилегание каркаса характеризуется величиной зазора, измеренного в различных точках между поверхностью каркаса и зуба. Измерения могут быть выполнены по краю каркаса на его внутренней и наружной поверхности (рис.1).

Рис. 1. Терминология параметров прилегания каркаса.

Перпендикулярное измерение от внутренней поверхности каркаса к боковой стенке культи называется внутренний зазор (internal gap) (рис.1, а). То же измерение, выполненное по краю каркаса, называется краевой зазор (marginal gap) (рис.1, b). Вертикальный краевой зазор, измеряемый параллельно пути введения каркаса, называется вертикальное краевое несоответствие (vertical marginal discrepancy) (рис.1, e). Горизонтальный краевой зазор, измеряемый перпендикулярно к пути введения каркаса, называется горизонтальное краевое несоответствие (horizontal marginal discrepancy) (рис.1, f). Длинный (overextended) (рис.1, с) или короткий (underextended) (рис.1, d) край каркаса характеризуется наличием перпендикулярного расстояния от края уступа на культе зуба к краю каркаса. Абсолютное краевое несоответствие (absolute marginal discrepancy) (рис.1, g) определяется гипотенузой в треугольнике между горизонтальным и вертикальным краевым несоответствием. Когда каркас не длинный и не короткий, то абсолютное краевое несоответствие совпадает с краевым зазором. Дефект посадки каркаса измеряется между двумя произвольными точками, расположенными на перпендикуляре к пути введения каркаса на наружной поверхности каркаса и зуба, за уступом, и называется несоответствием посадки (seating discrepancy) (рис.1, h).

Если прилегание каркаса представить в виде комбинации краевого зазора и протяженности каркаса, то можно выделить 6 его видов (рис. 2, a-e).

Рис. 2. Виды прилегания каркаса коронки к зубу.

Holmes в 1992 году установил, что результат определения краевого прилегания каркаса металлокерамической или цельнокерамической коронки не зависит от места измерения [10]. Известно, что каркасы коронок передних зубов уже в межпроксимальном направлении относительно вестибулярноорального направления (рис. 3). Предполагается, что та часть каркаса, которая хуже видна зубному технику, потребует большей обработки (например, пескоструйной) и это может привести к ухудшению краевого прилегания. Однако, в исследовании Holmes (1992 г.) оказалось, что результаты измерения краевого прилегания в четырех точках посередине с каждой поверхности одинаковы.

Рис. 3. Схема края каркаса коронки на переднем зубе.

Какой должна быть величина краевого прилегания?

В научной литературе широкое распространение имела точка зрения, что величина различных параметров краевого прилегания должна стремиться к нулю. Некоторые исследователи демонстрировали, что возможно достижение краевого прилегания с размером краевой щели менее 10 микрон после цементировки [11, 12].

Однако, в клинической практике такой результат недостижим, и оказалось, что краевая щель до определенного предела не вызывает значительных осложнений. Согласно исследованию, выполненному McLean и Fraunhofer в 1971 году, в котором оценивалось краевое прилегание in vivo более 1000 коронок в течение 5 лет, клинически приемлемым является краевое прилегание менее 120 микрон [13].

Более того, при уменьшении размера цементной пленки менее 50 микрон ухудшается адгезия цемента с материалом коронки. Например, Molin и др. (1996 г.) изучали влияние различной толщины цементной пленки на силу сцепления цемента с керамическими блоками. В исследовании были использованы керамические блоки Vita Cerec и Mirage и два композитных цемента двойного отверждения. Создавалась цементная пленка толщиной 20, 50, 100 и 200 микрон. Самые худшие показатели по силе сцепления керамики и композита были получены при пленке цемента в 20 микрон. Исследователи сделали вывод, что для керамических каркасов, изготовленных CAD/CAM методом предпочтительно краевое прилегание в 50-100 микрон [14].

Также было установлено, что размер депо для цемента, которое создается внутри каркаса коронки, влияет на величину краевого прилегания. Например, в исследовании Iwai T. и др. (2008 г.) изучалась величина краевого прилегания каркасов первого нижнего моляра из оксида циркония [15]. Было изготовлено 72 образца на культи с различной градусностью (6, 12 и 20 градусов) и различной величиной внутреннего пространства для цемента, задаваемого в программе фрезерования (10, 30 и 60 микрон). Результаты краевого прилегания каркасов варьировали от 54 до 128 микрон. Группа образцов с пространством для цемента в 60 микрон имела статистически более лучшие показатели краевого прилегания по сравнению с каркасами, при изготовлении которых задавалось пространство в 10 микрон. Значительное улучшение краевого прилегания при увеличении депо для цемента внутри каркаса было подтверждено в более ранних исследованиях на литых каркасах и с применением лака для создания депо на штампике [16, 17, 18, 18, 20, 21, 22].

При оценке качества прилегания каркасов коронок большее клиническое значение имеют исследования, выполненные in vivo или на удаленных зубах, отпрепарированных по стандартной методике, чем исследования, сделанные на экспериментальных, идеализированных по форме усеченных конусах. Например, в исследовании in vitro Shannon и др. (2007) было установлено, что краевая вертикальная щель у каркасов одиночных коронок из диоксида циркония, изготовленных по технологии Lava на экспериментальном конусе с круговым уступом в 1 мм и пространством для цемента в 50 микрон, составляет 3 ±0,74 мкм [23]. Однако, в исследованиях, выполненных на удаленных зубах, краевое прилегание каркасов одиночных коронок из диоксида циркония Lava systems составляет более 50 микрон [24, 25, 26].

Методы определения краевого прилегания

Sorensen в 1990 году предложил классификацию доступных на то время методов определения краевого прилегания [27]. Она состоит из четырех основных категорий: непосредственный обзор, оценка поперечных срезов, методика оттиска силиконом, зондирование и визуальная оценка рентгеновских снимков. На сегодняшний день количество методов и приборов увеличилось, изменилась их точность и достоверность. Например, ранее считалось, что оценка прилегания по рентгеновскому снимку коронки на зубе недостаточно точна, особенно в случае цельнокерамической коронки, так как керамика слабо рентгеноконтрастна [28]. Однако, в 2009 г. и позже стали публиковаться исследования, в которых краевое прилегание каркасов оценивалось методом компьютерной микротомографии, имеющим высокое разрешение и точность (около 1 мкм) [29,30]. Мы предлагаем другую классификацию, построенную на разделении методов по технологии определения прилегания. Она включает в себя тоже четыре группы методов: механические, оптические, рентгенологические и цифровое сканирование.

1. Механические

Зондирование

Felton и др. (1991 г.) предложил следующую методику для оценки краевого прилегания искусственных коронок c помощью зондирования: острый зонд (№17 фирмы Hu-Freidy) устанавливается на искусственной коронке в полости рта на 1 мм выше вершины десневого гребня, смещается апикально на поддесневую неотпрепарированную поверхность зуба и затем сдвигается обратно от зуба к коронке [31]. Кончик зонда располагается перпендикулярно к длинной оси зуба при движении от коронки к зубу и наклоняется под углом 45 градусов при движении от зуба к коронке.

Рис. 4. Схема исследования краевого прилегания коронки in vivo с помощью зондирования.

Baldissara P и др. (1998 г.) исследовали достоверность и чувствительность метода зондирования [32]. На металлическом цилиндре были сделаны круговые канавки V-образной формы размером от 20 до 165 микрон. 42 человека зондировали бороздки, используя 2 инструмента с острым и тупым кончиком. Было установлено, что использование острого зонда позволяет почувствовать дефект более мелкого размера. Бороздку в 36 микрон смогли распознать 95% участников эксперимента.

Hayashi и др. (2005) исследовали влияние диаметра кончика зонда на способность обнаруживать нарушения краевого прилегания [33]. По методу Rappold [34] было изготовлено 3 металлических шаблона, симулирующих вертикальную ступеньку, горизонтальную щель и сочетание вертикальных и горизонтальных нарушений краевого прилегания (рис. 5). Применялись зонды, имеющие стандартные размеры кончика: 120, 170 и 220 микрон. 10 опытных стоматологов пытались распознать минимальные нарушения в границах между Alfa и Bravo по критериям Ryge (табл.1) [35,36]. Была обнаружена значительная корреляция между диаметром кончика зонда и обнаружением горизонтальных погрешностей. Однако, не было замечено существенного влияния размера зонда при вертикальных и комбинированных нарушениях. Авторы сделали вывод, что для оценки краевого прилегания реставраций необходимо использовать и другие методы помимо зондирования.

Рис. 5. Металлические шаблоны по Rappold, симулирующие различные нарушения краевого прилегания.

Применение модифицированных критериев Ryge стало стандартом в подобных исследованиях [37].

Преимущества метода зондирования - недеструктивный метод, широкая область применения (in vivo и in vitro), не требует дополнительного оборудования.

Недостатки - невысокая точность, регистрация только краевых параметров прилегания (ограниченная область измерения), субъективность оценки.

Контактная профилометрия

Профилометрия – это методика качественного и количественного измерения профиля поверхности твердого объекта контактным или бесконтактным способом.

Mitchell CA, Pintado MR и Douglas WH в 2001 г. представили исследование краевого прилегания коронок с применением контактного профилометра. Вольфрамовый твердосплавный стилус соединялся с подвижным плечом MTS 632.26 экстензометра (MTS Systems, Eden Prairie, Minn), который был жестко зафиксирован на гранитном основании. Экстензометр создает исходящий вольтаж, который прямо пропорционален смещению подвижного плеча. Регистрация профиля поверхности выполнялась с дистальной мезиальной стороны зуба, начиная с 3 мм ниже и на 3 мм выше конечной линии препарирования (48 целых премоляров человека, 2 группы литых коронок и 2 группы цельнокерамических коронок с закругленным и плечевым уступом) после препарирования под коронку и после установки подогнанной коронки с постоянным усилием в 5 N. Авторы считают, что краевое прилегание коронки имеет другие параметры, чем предложенные Holmes JR и др. (1989 г.) [9]. На их взгляд, у искусственной коронки есть две четко определяемые точки: реальный край коронки, наиболее близко расположенный к зубу и наиболее выступающий край коронки, обычно расположенный более коронально (рис. 6). Расстояние между краем препарирования и наиболее выступающим краем коронки определяет объем пространства, которое будет заполняться мягким налетом.

Рис. 6. Точки и измерения для оценки краевого прилегания по Mitchell CA и др. (2001): 1- край препарирования зуба, 2 – выступающий край коронки, 3 – край коронки; расстояние 1-2 = общий выступающий край, 1-3 = общий край коронки. Светлая линия – профиль 1, отпрепарированный зуб под коронку; темная линия – профиль 2, зуб с установленной коронкой.

В результате исследования было установлено, что лишь немногие профили достигали идеальных параметров, самые худшие показатели были обнаружены в группе цельнокерамических коронок с плечевым уступом.

Преимущества - недеструктивный метод, возможность множественного измерения.

Недостатки – необходимо наличие дополнительного оборудования, узкая область применения (только in vitro), регистрация только краевых параметров прилегания.



Далее: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ к списку статей ]

Copyright by Dental-revue © 2001