На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





[ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Использование натурального зуба в качестве временной реставрации после немедленной имплантации.

Автор:


Robert Margeas - DDS, Adjunct Professor Department of Operative Dentistry University of Iowa College of Dentistry.

Статья опубликована в журнале Australasian Dental Practice May/June 2008.

Перевод: Уханов М.М. - мнс, ЦНИИС, Москва.

Если будут выполнены определенные этапы, то применение существующего зуба для временной реставрации после немедленной установки имплантата может улучшить финальный эстетический результат. Если коронковая часть естественного зуба интактна и может быть использована в качестве временной реставрации, то десневой профиль может быть очень схожим с дооперационным состоянием. Это позволит тканям десны и сосочку получить опору, и поможет предотвратить коллапс мягких тканей. Дооперационное состояние пациента играет ключевую роль в понимании и прогнозировании финального эстетического результата. Эта статья описывает методику применения естественного зуба пациента после удаления для изготовления временной реставрации на имплантат.

Потеря зуба в передней эстетической области, как результат пародонтологического заболевания, травмы, эндодонтической неудачи или резорбции корня, может стать травмирующим испытанием для пациента. Традиционное имплантологическое лечение часто требовало 2 или 3 месяцев ремоделировки альвеолярного гребня после удаления зуба и 6 месяцев приживления без нагрузки для того, чтобы остеоинтеграция имплантата была успешной (1-3). Эстетическая установка имплантата для восстановления одного зуба, используя традиционную двухэтапную хирургию, подробно описана в литературе (4-6). Многие осложнения, которые происходят во время фазы приживления, такие как потеря сосочка в результате элевации лоскута или уплощение сосочка, вызванное временным съемным протезом, говорят о том, что эта методика не стабильна. Кость и ткани десны уменьшаются после удаления зуба в переднем отделе верхней челюсти, а хирургическое вмешательство по установке имплантата может создать дополнительные эстетические проблемы (7). Клинические и гистологические исследования продемонстрировали, что имплантаты, устанавливаемые выше альвеолярного гребня, не закрываемые слизистой остеоинтегрируются также хорошо, как и имплантаты устанавливаемые ниже альвеолярного гребня и закрываемые слизистой, и функционируют под нагрузкой эти два типа имплантатов сопоставимо в течение длительного периода (8-11).

Немедленная установка имплантата с применением одноэтапного хирургического подхода может уменьшить продолжительность лечения, сохранить сосочек и ограничит апикальную миграцию свободного десневого края. Несколько исследований доказали успешную регенерацию кости в области удалений вокруг немедленно установленных имплантатов с клиническими результатами сходными с двухэтапной методикой (12-15).

Удаление, установка имплантата и изготовление временной реставрации комбинируют хирургические и ортопедические принципы при замещении зуба. Преимущества этого подхода включают в себя: комфорт для пациента, улучшенную эстетику и более легкое привыкание пациента. При использовании несъемной временной конструкции фонетика пациента намного лучше, чем при применении съемного протеза. Неподвижная временная реставрация также может улучшить восстановление мягких тканей (16-18).

При использовании безлоскутного, одноэтапного подхода заживление и созревание мягких тканей может происходить одновременно с интеграцией имплантата. Кроме того, установка имплантата в свежую область удаления обеспечивает адекватное кровоснабжение раны, и предоставляет достаточную поддержку для кости до тех пор, пока не начнется резорбция и ремоделировка. Откидывание хирургического лоскута подвергает риску васкуляризацию кости, и может в результате привести к потере краевой кости (19) и рецессии мягких тканей с оседанием межзубного сосочка, особенно при наличии тонкой, фестончатой десны (20).

Также как и при традиционном имплантологическом лечении, может произойти примерно 1 мм рецессии свободного десневого края после установки окончательного протеза (21-22). Это может быть связано с формирование биологической ширины после повторных снятий и установок имплантологических компонентов во время оттиска, примерки и установки реставрации (23-24).

Если свободный десневой край поврежденного зуба располагался ближе к режущему краю, по сравнению с соседним зубом, то окончательный уровень свободного десневого края вследствие апикального смещения на 1 мм после установки имплантата будет схожим с уровнем десны у соседнего зуба. В случае безнадежного зуба со свободным десневым краем, расположенным ровно или более апикально, желательно воспользоваться ортодонтическим вытяжением перед удалением (25-26).

Формирование пародонта играет важную роль в окончательной эстетике реставрации на имплантате (27). Существует три категории фестончатости десны: высокая, нормальная и плоская. Основываясь на клиническом осмотре 100 пациентов, средняя или нормальная десневая фестончатость располагается на 4-5 мм ближе к режущему краю зуба, чем свободный десневой край (28). Высокая или длинная фестончатость обуславливает более высокий риск потери десны или уплощенный сосочек после удаления зуба по сравнению с нормальной или плоской фестончатостью. Плоская фестончатость подразумевает более меньший объем сосочка в интерпроксимальной области: следовательно, его состояние после удаления зуба намного более предсказуемо и сохраняемо. Одно из принципиальных преимуществ немедленной методики - это предотвращение резорбции кости после удаления. Потеря кости может затронуть примерно 23% альвеолярного отростка в переднем отделе челюсти в течение 6 месяцев после удаления (29).

Инфекция, поражающая зуб, который будет удаляться, может быть противопоказанием к немедленной методике, т.к. она часто сопровождается апикальной или латеральной потерей кости, что может помешать первичной стабильности имплантата. Первичная стабильность после установки имплантата важна, когда сразу же устанавливается временная коронка. Сверление на 3-5 мм за апикальную границу (в небном направлении) позволяет обеспечить достаточную стабильность (30).

Степень успеха, достигаемая при использовании такого одноэтапного подхода, противоречит основным принципам первоначальной методики Бранемарка, которая говорит о том, что имплантаты должны быть закрыты и защищены от ранней нагрузки. В действительности, не ранняя нагрузка создает эффект фиброзной инкапсуляции, а скорее определенная степень микроподвижности на границе раздела кость/имплантат (31) из-за неадекватной первичной стабильности. Различные экспериментальные исследования доказали, что диапазон допускаемой величины этих микродвижений составляет примерно 50 µm -150 µm для шероховатых поверхностей (32-34) и около 100 µm для гладких, отфрезерованных поверхностей (35). Таким образом, поверхность имплантата не является индифферентным фактором в процессе остеоинтеграции. Имплантаты с шершавыми поверхностями переносят более сильные микродвижения, и, следовательно, их можно устанавливать под нагрузкой в более ранний период времени (36).

Исследование сохранения тканевой архитектуры, уменьшение хирургических этапов, улучшение комфорта для пациента за счет временной реставрации и более высокие эстетические требования (37) склоняют многих практикующих врачей принимать во внимание немедленную установку имплантатов в область потерянных или недавно удаленных зубов.

Необходимо соблюдать осторожность, когда немедленная имплантация и протезирование одного зуба планируются в переднем отделе челюсти. Успешные эстетические результаты в конечном счете определяются скорее анатомией пациента, чем способностью врача виртуозно выполнять манипуляции (27).

Описание клинического случая

У 18-летней пациентки была обнаружена резорбция корня правого центрального резца верхней челюсти (рис.1).

Рис. 1. Состояние до операции.

Доступные ортопедические возможности были представлены пациентке, и они включали в себя: частичный съемный протез, несъемный мостовидный протез или коронку с опорой на имплантат. Соседние зубы ранее не подвергались лечению, поэтому пациентка выбрала коронку с опорой на имплантат, чтобы не препарировать соседние зубы. Пациентка также не хотела пользоваться съемным протезом во время фазы приживления имплантата. В этой области не было наличия активной инфекции, и апикальная патология не определялась на рентгене. При осмотре пародонта был обнаружен толстый, с нормальной фестончатостью пародонтальный биотип. Примерно у 85% населения толстые, плоские пародонтальные формы, тогда как у другой части населения – тонкие и фестончатые (38). Несмотря на важность постоперационных изменений мягких тканей, они минимальны у пациентов с толстой и плоской десной, значительные изменения наблюдались при тонком и фестончатом биотипах (26). Планируемая высота интерпроксимальных мягких тканей зависит от высоты интерпроксимальной кости у соседних зубов. Зондирование кости у зубов, примыкающих к пораженному зубу, может установить предсказуемую высоту межзубных тканей. У этой пациентки, был обнаружен нормальный альвеолярный отросток после зондирования кости. Ткани десны располагались примерно на 3 мм от вершины костного гребня с вестибулярной стороны, и на 5 мм в интерпроксимальной области. Риски и преимущества были представлены пациентке, в итоге был выбран имплантат для немедленной установки и несъемная временная конструкция с использованием зуба пациентки на абатменте. Применение зуба в качестве временной коронки позволит создать опору мягким тканям и придесневой контур схожий с ситуацией до удаления. Это будет поддерживать слизистую вокруг имплантата и обеспечивать высоту сосочка, внешний контур десны и формирование тканей на протяжение всего периода остеоинтеграции. Wohrle описал несколько клинических случаев с одновременным изготовлением временной коронки на имплантаты, устанавливаемые в лунки после удаления (39).

Сохранение тканей десны и сосочка может стать необходимой задачей, когда используется отслаивание полнослойного пародонтального лоскута. В нескольких докладах было предложено устанавливать имплантат без откидывания лоскута для минимизации потери кости (40, 41). Несмотря на представленные первоначальные многообещающие результаты, отсутствие прямой видимости при безлоскутной хирургии может создать ограничения, которые требуют внимательной оценки костной топографии, также как и тщательное хирургическое выполнение операции (42).

Хирургические манипуляции

Перед удалением зуба были изготовлены гипсовые модели и сформирован силиконовый ключ поверх зубов. Он будет использован как ориентир для установки зуба в правильное положение после хирургического этапа. Была сделана местная анестезия и периотомами ослаблена пародонтальная связка. Зуб атравматично удален без откидывания лоскута. Пародонтальный зонд использовался для проверки целостности лицевой кортикальной пластинки, и был тщательно выполнен кюретаж лунки.

Первичная стабильность имплантата Straumann длиной 13мм, стандартного диаметра 4,1 мм и диаметром шейки 4,8 мм была достигнута за счет зацепления за небную стенку и кость, расположенную примерно на 4 мм ниже вершины лунки после удаления. Имплантаты Replace Select фирмы Nobel Biocare также являются приемлемым выбором. Верхушка имплантата была установлена примерно на 3 мм от конечного, предпологаемого уровня свободного десневого края в области середины лунки с вестибулярной стороны. В идеале, 1 мм полированной шейки должен быть над уровнем кости. При безлоскутном хирургическом походе это иногда трудно для визуализации. Диаметр имплантата подбирался в пределах лунки зуба без задействия вестибулярной кортикальной пластинки, чтобы избежать возможной перфорации. Рекомендуется минимальное расстояние примерно в 1,5- 2 мм между имплантатом и соседними зубами, чтобы минимизировать потерю краевой кости в результате вторжения (43). Синтетическая кость была уложена вокруг имплантата и заглушка (рис. 2) слегка затянута, несмотря на то, что добавлении кости не было необходимости при горизонтальном расстоянии менее чем 2 мм от имплантата до вестибулярной кости.

Рис. 2. После удаления зуба был установлен имплантат и заглушка.

Затем началось немедленное изготовление временной коронки: заглушка была удалена и на имплантат установлен монолитный абатмент Straumann 5,5 мм и прикручен вручную (рис. 3).

Рис. 3. Монолитный абатмент Straumann 5,5 мм был прикручен вручную.

Необходимости в препарировании абатмента не было, т.к. это стандартный компонент, и он не создавал помеху окклюзии.

Ортопедические манипуляции

Коронковая часть зуба пациентки была использована в качестве временной реставрации. Удаление было необходимо из-за резорбции корня (рис. 4).

Рис. 4. Резорбция корня зуба.

Корень зуба был разрезан горизонтально алмазным бором, отступив примерно 3 мм от цементно-эмалевого соединения (рис. 5).

Рис. 5. Алмазный бор использовался для разрезания корня.

Затем в зубе была сделана полость таким образом, чтобы он мог устанавливаться поверх абатмента (рис. 6).

Рис. 6. В зубе сделана полость.

Перед перебазировкой зуба, он устанавливался на абатмент, чтобы проверить его посадку и гарантировать отсутствие окклюзионных суперконтактов на конечной временной реставрации (рис. 7).

Рис. 7. Зуб примерялся на абатменте.

После подтверждения точной посадки, зуб был протравлен кислотой в течение 30 секунд (рис. 8), затем промыт водой и высушен воздухом.

Рис. 8. Протравка зуба.

Был нанесен дентино-эмалевый адгезив и засвечен в течение 20 секунд (рис. 9).

Рис. 9. Нанесение ненаполненного адгезива.

Бисакриловый материал был выдавлен из шприца в зуб (рис. 10), и затем зуб был установлен в полости рта на абатмент и оставлен для самоотверждения материала на 2 минуты.

Рис. 10. Бисакриловый материал был инъецирован в зуб.



Далее: [ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Copyright by Dental-revue © 2001