На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





[ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Применение экстремального увеличения в несъемном протезировании.

Статья опубликована в журнале Dentistry Today, June 2003.

Автор:


Glenn A. van As, DSc, DMD

E-mail: glennvanas@shaw.ca

www.drvanas.com



Перевод:


Уханов М.М.- младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.
E-mail: uhanov1@yandex.ru


Хирургический операционный микроскоп появился вначале 1920-х, но в основном игнорировался вплоть до 1950, когда он был вновь внедрен Richard A. Perritt для выполнения микрохирургических операций в офтальмологии [1]. Увеличение и освещение, обеспечиваемые микроскопом, в результате приводят к тому, что его начинают воспринимать, как неотъемлемую часть хирургического оборудования. Микрохирургические методики получили широкое распространение, в первую очередь в отоларингологии, офтальмологии, неврологии и урологии, и они играют решающую роль в хирургии присоединения конечностей, отсеченных в результате травмы [2-8].

Применение операционного микроскопа в клинической стоматологии можно проследить у Apotheker в 1981 г. [9]. Он переделал медицинский операционный микроскоп для использования в эндодонтии. Статьи Carr, Arens, Buchanan, Kim, Ruddle и других [10-15] привели к тому, что в 1990-х применение микроскопа стало рутиной и для хирургического и для стандартного эндодонтического лечения. Втечение этого времени специально разработанные стоматологические операционные микроскопы становятся общепринятой частью арсенала оборудования врача-эндодонта. С 1998 г. умение использования операционного микроскопа является обязательным для всех студентов, получающих специализацию в эндодонтии по акрредитованной учебной программе.

Во время середины 1990-х многие парадонтологи начали пропагандировать использование хирургического микроскопа для определенных пародонтологических методик. Shanelec, Belcher и Nordland [16-22] развивали новые шовные техники с ультратонкими (от 7-0 до 10-0) нитками, которые осуществимы только при значительном увеличении под микроскопом. Микроскоп обеспечивал врачам повышенную точность во время выполнения деликатных хирургических процедур, что в результате приводило к уменьшению послеоперационного дискомфорта. До недавнего времени роль операционного микроскопа в общей стоматологической практике была сильно ограничена, включая врачей, которые выполняют значительное количество эндодонтических или парадонтологических процедур.

Рис. 1. Врач в эргономически сбалансированной позиции оператора.


Доказано, что применение операционного микроскопа улучшает остроту зрения, обеспечивая высокую точность при хирургическом лечении, также как и при определенных других видах лечения. Кроме того, операционный микроскоп предоставляет важные эргономические преимущества. Врач сидит в комфортабельном прямом положении, уверенно управляя движениями пациента или движениями зеркала для визуализации хирургического поля (рис. 1). Сбалансированное положение врача, при использовании микроскопа может помочь уменьшить скелетно-мышечные нарушения, которые распространены среди стоматологов [23].

В дополнение к эргономическим преимуществам, стоматологи, использующие операционный микроскоп, обнаруживают, что видеокамера, присоединенная к микроскопу, может быть полезна, предоставляя и пациентам и вспомогательному персоналу наблюдать лечение в реальном времени. Микроскоп, подобно интраоральным камерам, дает возможность совместного наблюдения. Кроме того, эта особенность делает возможным наблюдение лечения для пациентов.

Mehrabian доказал, что более 55% понимания при вербальном общении происходит засчет визуальных сигналов, и только 7% постижения происходит через слова, которые мы используем [24]. Если сказать по-другому, то пациенты больше помнят то, что они увидели, чем то, что они услышали. Врачи обнаруживают, что изображение с операционного микроскопа полезно при обучении пациентов о потребностях их лечения. Возможность легко документировать ход лечения, используя цифровую видео и фотографию, с камер, присоединенных к операционному микроскопу, открывает новые перспективы в обучении пациента, документирования для профессиональных презентаций и для медицинской/юридической документации [25].

Кроме эргономических преимуществ и документации, обеспечиваемой операционным микроскопом, стоматологи общего профиля убеждаются, что микроскоп позволяет значительно улучшить точность при реставрационном и ортопедическом лечении. Martignoni в своей книге о протезировании, опубликованной в 1990 г., был среди первых, кто обсуждал: чем может быть полезен микроскоп в ортопедической стоматологии [26]. С тех пор несколько врачей предположили, что это устройство можно использовать для улучшения препарирования зуба и конечной реставрации в несъемном протезировании [27-36].


Разрешающая способность человеческого глаза и увеличение в клинической стоматологии

Carr [37] сообщил, что человеческий глаз, когда не вооружен увеличением, обладает способностью разделить или различить 2 дискретные линии или объекты, отделенные пространством в 200 µm (0,2 мм). Если линии располагаются ближе, чем 0,2 мм, то глаз будет видеть их как одну линию. Увеличение повышает способность глаза различать подобные объекты, и позволяет врачу видеть намного больше деталей, чем при использовании только глаз. Например, увеличение в 2 раза, как в телескопических лупах, улучшает разрешение до 100 µm, а лупы с 4-х кратным увеличением улучшают разрешение человеческого глаза до 50 µm или 0,05 мм (см. таблицу). Лупы Amsted или лупы с одиночными линзами просто прикрепляются клипсами к линзам обычных очков, что помогает увеличить операционное поле. Такие однолинзовые системы вытесняются мультилинзовыми телескопическими лупами, которые сегодня широко используются (рис. 2). Эти лупы доступны или с креплением в виде защелки или непосредственно монтируются на стекла очков. Степень их увеличения – от 2 до 8 раз. Обычно лупы с увеличением более чем в 3,5 раза требуют какого-либо вида освещения из дополнительной, закрепляемой на голове, лампы для достаточной визуализации операционного поля.

Рис. 2. TTL (через линзы очков) и лупы на защелках.


Обычно стоматологи вначале используют лупы с увеличением в 2,5 раза, и применяют их для сложных манипуляций, требующих усиленного зрения, таких как эндодонтическое лечение или цементировка виниров. После первоначального периода привыкания стоматолог начинает использовать лупы при всех видах лечения. В Британской Колумбии повседневное применение хирургических телескопических луп стоматологами увеличилось с примерно 20% в 1986 г. до 75% в 2000 г. [38,39]. Стоматологи могут затем перейти к лупам с высоким увеличением, применяемым с освещением (рис. 3).

Рис. 3. Континуум увеличения.


Стоматологи осознали, что многие детали, которые потенциально важны для обеспечения лечения находятся за пределами разрешения человеческого глаза. Начальные кариозные поражения, переломы зуба, обработка края коронки и оценка краевого прилегания во время примерки часто определяется тактильно. При увеличениях свыше 4 раз до 6 раз визуальное улучшение, обеспечиваемое микроскопом, может уменьшить степень использования тактильной чувствительности. Одно из исследований продемонстрировало, что опытный врач с острым новым зондом может определить краевую щель в пределах от 35 до 50 µm [40].

Микроскопы, в противоположность телескопическим лупам, позволяют совершать множественные шаги увеличения от 2 до 40 кратного. Микроскоп обеспечивает истинное стереоскопическое зрение через бинокуляры и коаксиальное освещение от галогеновых, металлогалогеновых или ксеноновых ламп, создающих бестеневой свет.

Роль микроскопа на стадии препарирования при несъемном протезировании

Рис. 4. Перелом язычных бугорков зубов, требующий изготовления коронок.


Фаза препарирования при несъемном ортопедическом лечении технически трудоемка. Множество факторов определяет конечный дизайн препарирования, включая необходимую редукцию тканей зуба, обнаружение краевого кариеса, переломов, фуркаций, и необходимость размещения края реставрации на прочной ткани зуба (рис. 4).

Кроме того, врач должен учитывать эстетические, функциональные и биологические приципы, в зависимости от размещения края реставрации (наддесневом, на уровне десны и под десной) и от типа уступа, наиболее подходящего для данного зуба (плечо, уступ в виде скоса и закругленный уступ). В то время как успешное изготовление вкладок inlay, onlay и коронки зависит от хорошего понимания принципов, изложенных выше, то успешное лечение основывается на возможности врача ясно и отчетливо видеть операционное поле (рис. 5а и 5б). Leiknius и Geissberger доказали, что увеличение (низкое увеличение телескопических луп), когда используется студентами стоматологами, помогает уменьшить ошибки в препарировании и зуботехническом процессе вполовину по сравнению с контрольной группой, не использующей увеличение [41].

Рис. 5а и 5б. Нависающий край на медиальной поверхности второго моляра.



Рис. 6а и 6б. Кариес на крае препарирования под винир (среднее и высокое увеличение).



Рис. 7. Кариес на дистальном уступе (х16).



Рис. 8. Подметающее препарирование уступа 12-гранным твердосплавным бором.



Рис. 9. Розовое пульпарное пятно на культе отпрепарированного под коронку центрального резца верхней челюсти. (этот зуб нуждается в эндодонтическом лечении)



Рис. 10. Шелковая черная нить введена пародонтальным зондом. Обратите внимание на четкость и видимость края препарирования.




Далее: [ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Copyright by Dental-revue © 2001