На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Взаимосвязь между окклюзией и заболеваниями ВНЧС: выводы для ортодонта.

Автор: Charles S. Greene (Clinical Professor, Department of Orthodontics, College of Dentistry, University of Illinois at Chicago.).

e-mail: cgreene@uic.edu.

Am J Orthod Dentofacial Orthop January 2011;139:11-15.


Перевод: Уханов М.М.- младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.
E-mail: uhanov1@yandex.ru



Я благодарен редактору American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics за приглашение для ответа на очерк профессора Rudy Slavicek. В отличие от него, я не хочу начинать с временного периода 5-6 миллионов лет назад. Вместо этого, я хочу сфокусироваться на текущей ситуации в области ортодонтии относительно заболеваний жевательного комплекса и связанных с ним структур; это обычно обобщенно описывается, как заболевания ВНЧС (temporomandibular disorders – TMD). Однако, я обратил внимание, что профессор Slavicek использовал этот термин только дважды в своей статье.

Моей основной задачей в течение многих лет была роль, которую ортодонты предполагали, что они должны играть, имея дело с различными видами TMD. Okeson подчеркивал, что «трудно представить специальность, которая стандартными методами и значительно изменяет окклюзионное состояние пациента, не оказывая сильное воздействие на жевательные структуры (например, на височнонижнечелюстные суставы (TMJs)) и их функции». Это безусловно правильное наблюдение, на мой взгляд, использовали для оправдания и целесообразных и неуместный действий ортодонтов, когда они сталкивались с TMD в своей практике. Необходимость для ортодонтов постоянно отслеживать и оценивать взаимосвязь между их, изменяющими окклюзию, процедурами и состоянием TMJs никем не оспаривается; это сущность их ежедневной работы. Как мне нравится говорить моим студентам-ортодонтам: «Вы занимаетесь делом, разрушающим окклюзию, поэтому Вы должны иметь обоснованные задачи лечения и процедуры, чтобы переместить зубные ряды каждого пациента в новое сочетание окклюзионных и черепно-нижнечелюстных взаимоотношений, которое будет биологически приемлемым».

Однако, верх истины не делать автоматически вывод, что неудача в создании по версии некоторых экспертов хороших окклюзионных или черепно-нижнечелюстных соотношений – это фактор риска развития TMD. Более того, это не означает, что ранее не леченый пациент с нарушением окклюзии или с неидеальным соотношением TMJ (независимо от механизма) - это риск развития TMD. В итоге, это не означает, что пациент с активными TMD симптомами и черепно-нижнечелюстными или окклюзионными нарушениями нуждается в ортодонтическом лечении, чтобы стать здоровым [2]. Если TMD симптомы возникают во время активного ортодонтического лечения, возможно, что механические усилия и временное нарушение окклюзионных взаимоотношений превысили способность пациента к адаптации, но даже более вероятно, что у некоторых подростков или молодых взрослых, проходящих ортодонтическое лечение, просто случайно развилось TMD, за те 2-3 года в течение которых они лечились.

Что интересно, я обнаруживаю, что согласен со многими пунктами, выдвинутыми профессором Slavicek, несмотря на то, что я несогласен с другими. В его разделе «Первый период смешанного зубного ряда», он правильно указал, что прорезывание первых моляров и замена передних молочных зубов постоянными будет началом для структурных адаптаций TMJ; как он сделал вывод: «это означает, что окклюзия диктует адаптацию». В последующем разделе «Функциональный период созревания» он правильно заметил, что «позиция нижней челюсти определяется трехмерно окклюзией зубов». Однако, существует такая точка зрения, в который он и я расходимся в нашей интерпретации этих фактов. Он рассматривает расположение нижней челюсти, как нестабильный и неустойчивый феномен такой же, как, например, так называемые, функциональные помехи в окклюзии (или нарушение, вызванное ортодонтическим лечением). Я был рад видеть, что он посвятил только одно предложение предположению, что «Избегающая модель (вызванная функциональными помехами)…. может быть 1 причиной TMD». Это мнение появилось более чем 75 лет назад, несмотря на наличие неопровержимых доказательств против него, мы все еще слышим, как его постоянно повторяют в том, что касается TMD.

Тем не менее, мой 45-летний опыт работы в области TMD заставляет меня верить, что TMJ удивительно устойчив и способен выдержать множество разнообразных стоматологических концепций и манипуляций. Именно эта устойчивость делает возможным для стоматологов создавать как региональные коронки и мостовидные протезы, так и реконструкции всех зубных рядов, в тоже время ортодонты и ортогнатические хирурги выполняют даже более значительные окклюзионные изменения или медленно или быстро. Мало того, что осуществляются такие серьезные вмешательства, но и концепции по их выполнению могут отличаться довольно сильно от одного стоматолога к другому (не говоря уже о мнении одного эксперта и другого). Теи не менее, большинство пациентов «адаптируется» к различным версиям того, как эти процедуры выполняются; это обязанность способности организма восстанавливать гомеостаз, но некоторые стоматологи кажется не могут принять эту фундаментальную биологическую концепцию, когда дело касается TMJ.

Основные точки зрения, выдвинутые профессором Slavicek, с которыми я не согласен, находятся в его разделе о бруксизме и стискивании зубов, который имеет подзаголовок «роль зубов в умении справляться со стрессом». К его чести, он не ссылался на старые концепции об окклюзионных дисгармониях, несущих ответственность за причину такой парафункциональной активности. Однако, его утверждения о снижении стресса за счет бруксизма или использовании жевательного органа в качестве клапана психического стресса основываются на устаревших идеях об этом взаимоотношении, также как и довольно старые литературные ссылки, которые он цитирует. Следовательно, его последнее предложение в этом разделе («Скрежетание и стискивание – это проявления ассимиляции психического стресса, и контролируются нейромышечной системой и окклюзией.») больше не рассматривается как правильная теория, несмотря на то, что психологические факторы могут играть роль в поддержании бруксизма. Вместо этого, втечение последних 20 лет исследования в этой области в первую очередь выполнялись в лабораториях сна, где было доказано, что значительные ночные челюстно-лицевые парафункции (бруксизм во время сна) – это часть нарушенного цикла сна, и они сейчас обозначаются как парасомнии [4]. Место не позволяет провести здесь полноценную дискуссию по этому вопросу, но читателям лучше удовлетвориться чтением вышеуказанной литературы, вместо статей, процитированных профессором Slavicek.

В последнем разделе своего эссе профессор Slavicek предлагает краткий обзор «гнатологии», в котором странно ссылается только на статью Rinchuse и Kandasamy [5], в которой довольно сильно критиковались мифы ортодонтической гнатологии. Его оригинальный ответ на их статью был послан в AJO-DO (American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics), что склонило нашего нового редактора пригласить его к участию в этой дискуссии Мнение/Контрмнение. Я предполагал, что профессор Slavicek в этом разделе воздвигнет более мощную защиту гнатологии, как окклюзионной дисциплины, которая необходима практикующим ортодонтам. Вместо этого, он просто представил несколько суждений для определения термина, и превознес свои достижения, в качестве главной теории, о том, как работает жевательная система, и как ее необходимо лечить. Несмотря на то, что я не поклонник гнатологии, как превосходящей концептуальной основы, я уважаю преданность стоматологов, которые придерживаются гнатологической дисциплины, когда выполняют основные реставрационные стоматологические манипуляции. Существует старый анекдот, в котором сравнивается стоматологический гнатологический реставрационный протокол с самолетом, летящим из Чикаго в Детройт через Лос-Анджелес (Чикаго и Детройт находятся рядом, а Лос-Анджелес очень далеко и от Чикаго и от Детройта – прим. переводчика); когда вы достигаете вашей цели, все хорошо – но это было длительным путешествием. Однако, Rinchuse и Kandasamy [5] возражали против вывода, что концепции и манипуляции гнатологии должны рассматриваться, в качестве главенствующего подхода для практикующих ортодонтов в случаях, когда нет структурно поврежденных зубов. На мой взгляд, их мнение по этому вопросу вполне обоснованно, так как нет доказательств или изнутри специальности или от внешних авторитетных источников по окклюзии, доказавших необходимость (или даже полезность) следования этому типу комплексного протокола во время ортодонтического лечения.

В итоге, раздел «Выводы» эссе профессора Slavicek содержит серию коротких предложений, которые суммируют в основном то, что было сказано перед этим. Я обнаружил свое согласие с почти каждым из этих утверждений, потому что они правильно описывают: как жевательная система построена и как она работает. Только последнее предложение, которое связывает полость рта с психикой, немного преувеличено; удивительно, что среди всего в этом финальном разделе нет упоминания либо об ортодонтическом лечении либо об TMD. Я надеюсь, это означает, что профессор Slavicek и я ближе в некоторой степени к согласию, чем мы могли первоначально предположить. Я приветствую его пожизненную преданность изучению и восстановительному лечению жевательного аппарата.

Что ортодонты должны знать и делать относительно TMJ

В этой заключительной части моего эссе, я хочу предложить свои выводы о том, как ортодонты должны думать о TMJ в 21 веке. Некоторые из этих вопросов обсуждались Stockstill et al [6]; их статья, которая появится в этом выпуске AJO-DO, основана на обзоре канадской и американской ортодонтической программы. Эти программы спрашивали о том, как они преподают темы окклюзии, нормального TMJ и TMD своим студентам. Результаты обзора говорят о том, что некоторые программы выполняют хорошую работу, давая студентам современные научные основы, в то время как другие все еще преподают некоторые устаревшие или неверные концепции о по крайней мере одной из этих тем.

Во-первых, абсолютно необходимо, чтобы ортодонты понимали процессы роста и развития жевательной системы, в том числе TMJ – ее основного компонента. Это фундаментальные знания в выбранной ими области. Они могут спорить между собой и с ведущими учеными о том, какую роль играют TMJs в этих процессах, т.к. не все вопросы еще решены. Во-вторых, они должны осознавать, что внутренние нарушения TMJ дисков у растущих пациентов могут стать причиной возникновения легкой асимметрии нижней челюсти, и это необходимо учитывать во время их лечения [7,8]; однако, нет необходимости лечить сами диски, потому что зачастую они адаптируются к своим новым позициям [9]. В-третьих, ортодонты должны изучать и понимать влияние функциональных аппаратов на растущую нижнюю челюсть, и избегать их пременения у взрослых пациентов. Наконец, они должны стараться закончить лечение с TMJs в адекватной и биологически приемлемой ретрузионной позиции. В отличие от гнатологов, которые говорят о позициях, таких как центральное соотношение, в десятых долях миллиметра, я считаю, что большинство расположений суставов, получаемых в завершении качественного ортодонтического лечения в конечном итоге будут ОК - до тех пор, пока вы не закончите в протрузии (старая шутка). Если ваши коллеги-стоматологи требуют от вас в этом вопросе необоснованной степени точности, вы должны разъяснить им как в реальности работают TMJs, и как хорошо они могут адаптироваться к различным из проверенных временем методов доводки в вашей специальности.

Что касается TMD, очевидно, что ортодонты должны проверять своих пациентов для предварительного лечения признаков и симптомов TMD, но при этом они должны иметь реалистичное понимание различия между несущественным беспокойством в TMJ и значимыми симптомами. Они должны быть более осторожны при работе с пациентами, которые имеют значительный анамнез TMD, потому что они могут быть более подвержены рецидивам и появлению новых симптомов во время ортодонтического лечения, чем обычные пациенты. Если симптомы TMD возникают первый раз во время вашего ортодонтического лечения, вы должны быть готовы распознать и управлять этими симптомами, в тоже время прекращая активное ортодонтическое лечение. Если у некоторых пациентов клиническая ситуация не улучшается, возможно вам потребуется принять компромиссный план лечения или даже прекратить его совсем. Наконец, и это наиболее важный мой совет, ортодонты должны сказать: «нет» своим коллегам-стоматологам и пациентам с TMD, которых направили к вам на ортодонтическое лечения, в качестве решения их проблем с TMD.

Современные практические руководства в области TMD делают акцент на классическом анамнезе и процедурах осмотра для диагностики TMD в рамках лечебной ортопедии, а лечение должно выбираться из совокупности консервативных и обратимых манипуляций [10,11].

Методики изменения окклюзии и перемещения челюсти больше не считаются подходящим лечением для большинства пациентов с TMD, а контролируемый успех улучшается, когда пациенты лечатся в биопсихосоциальных рамках. Ортодонты могут играть важную роль в этой новой парадигме лечения, потому что они обладают расширенной биомедицинской подготовкой и хорошими клиническими навыками, но мы не нуждаемся в их механических манипуляция для достижения хороших исходов лечения у наших пациентов с орофациальной болью. Я надеюсь, что профессор Slavicek возможно согласиться с некоторыми из этих размышлений, и я благодарен редактору за обращение ко мне, с просьбой написать это ответное эссе.

Список литературы:

1. Okeson, JP. Orthodontic therapy and temporomandibular disorders: should the orthodontist even care? In: McNamara JA Jr, Kapila SD, editors. Temporomandibular disorders and orofacial pain: separating controversy from consensus. Monograph 46. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor: Center for Human Growth and Development; University of Michigan; 2009. p. 15-29.

2. Michelotti A, Iodice G. The role of orthodontics in temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2010;37:411-29.

3. Ramfjord SP. Bruxism: a clinical and electromyographic study. J Am Dent Assn 1961;62:21-44.

4. Klasser GD, Greene CS, Lavigne GJ. Oral appliances and the management of sleep bruxism in adults: a century of clinical applications and search for mechanisms. Int J Prosthodont 2010;23:453-62.

5. Rinchuse DJ, Kandasamy S. Myths of orthodontic gnathology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:322-30.

6. Stockstill J, Greene CS, Kandasamy S, Campbell D, Rinchuse DJ. Survey of orthodontic residency programs: teaching about occlusion, temporomandibular joints, and temporomandibular disorders in postgraduate curricula. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:17-23.

7. Buranastidporn B, Hisano M, Soma K. Effect of biomechanical disturbance of the temporomandibular joint on the prevalence of internal derangement in mandibular asymmetry. Eur J Orthod 2006;28:199-205.

8. Legrell PE, Isberg A. Mandibular length and midline asymmetry after experimentally induced temporomandibular joint disk displacement in rabbits. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115:247-53.

9. de Bont LG, Dijkgraaf LC, Stegenga B. Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:72-6.

10. Leeuw R, editor. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and management. 4th ed. Chicago: Quintessence; 2008.

11. Greene CS. Managing the care of patients with temporomandibular disorders: a new guideline for care. J Am Dent Assoc 2010; 141:1086-8.

Обсуждение статьи в форуме сайта Dental-revue



Copyright by Dental-revue © 2001