На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Концепция естественного положения головы в стоматологии: обзор.

Автор:


Уханов М.М.- врач-стоматолог, младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.
E-mail: uhanov1@yandex.ru

Статья опубликована в журнале "Современная ортопедическая стоматология" №20, 2013 http://www.zubtech.ru/contSos201320.php


Введение

Обычно стоматологи фиксируют и передают зубному технику информацию о пациенте (фотографирование и установка лицевой дуги) при каком-либо искусственном положении лица и тела пациента. Голова пациента выравнивается врачом так, чтобы зрачковая линия, франкфуртская горизонталь или камперовская плоскость были параллельны горизонту, а тело пациента при этом занимает лежачее или полусидячее положение. Парадокс заключается в том, что конечный результат работы стоматолога и зубного техника пациент будет оценивать стоя, без зажимов и креплений на голове, рассматривая свои зубы в зеркало, немного наклонив голову в привычное положение. При этом будет совершенно другой наклон средней линии лица и зубов верхней челюсти, чем на моделях, загипсованных в артикуляторе.

Естественное положение головы (Natural Head Position)

Определение

Первое определение естественного положения головы было сделано Broca в 1862 г. для краниологистов, изучающих анатомическое строение черепа [4]. Broca утверждал, что «когда человек стоит и его зрительная ось горизонтальна, он находится в естественном положении».

Методы регистрации

В 1861 году Von Baer предложил методику для регистрации естественного положения головы: пациент должен расслабленно и комфортно сидеть на стуле и смотреть в свои глаза в круглом зеркале, расположенном напротив.

В конце 1950 –х естественное положение головы было внедрено в ортодонтию [2,9,21]. Moorrees и Kean в 1958 году адаптировали методику Von Baer для получения боковых телерентгенограмм при естественном положении головы: пациент сидит, голова ориентируется на круглое зеркало 100 мм в диаметре, закрепленное на расстоянии 170 см от головы на уровне глаз [21]. Рядом с головой пациента закреплялась стальная проволка с отвесом, чтобы получить на телерентгенограмме истинную вертикаль.

Стандартный способ определения естественного положения головы основан на работе Solow и Tallgren (1971), и заключается в том, что пациента просят стоять в «ортоположении» и смотреть в свои собственные глаза в зеркале [31]. Molhave (1960) считал, что «ортоположение» - это состояние при котором человек переходит от положения стоя к ходьбе [20]. В исследовании Solow и Tallgren «ортоположение» достигалось тем, что пациент останавливался после ходьбы на месте.

В 1983 г. Showfety предложил использовать жидкий уровень горизонта для воспроизведения естественного положения головы в цефалостате при выполнении боковой телерентгенограммы [28]. На устройстве закрепляется стальная проволока в горизонтальном положении. Уровень фиксируется в височной области головы пациента, затем определяется естественное положение головы и в этот момент уровень выравнивается по горизонту и закрепляется в этом положении. Пациент переходит в цефалостат и его голову выравнивают, ориентируясь по горизонту жидкого уровня. Стальная проволока оставляет на телерентгенограмме тень, соответствующую истинной горизонтали (рис.1).

В исследовании Khan (2012) было доказано, что при использовании жидкого уровня достигаются более стабильные результаты при регистрации естественного положения головы, чем при стандартной методике с зеркалом [14].



Рис.1. Боковая телерентгенограмма при естественном положении головы, установленном при помощи жидкого уровня горизонта [Khan,2012].


Usumez и Orhan в 2001 году предложили использовать инклинометр для регистрации естественного положения головы [33]. Два датчика, регистрирующих угол наклона, устанавливались на оправе очков без стекол справа и слева (рис. 2). Фиксировался угол, под которым пациент смотрит стоя на себя в зеркало, затем в рентгенкабинете голова пациента выравнивалась соотвественно этому углу и выполнялась телерентгенограмма. Было установлено, что эта методика обладает высокой точности при переносе и воспроизведении естественного положения головы.


Рис. 2. Датчики инклинометра на оправе очков без стекол [Usumez, 2001].


Lundstrom и Lundstrom в 1992 впервые применили методику получения фотографий профиля головы при ее естественном положении и совмещения полученных изображений с боковой телерентгенограммой [17]. Рядом с головой пациента устанавливался отвес с проволокой, напротив на расстоянии 1 м вертикально размещалось зеркало, пациент, стоя в «ортоположении», смотрел на себя в зеркало, и в это время выполнялись фотографии, которые, потом, используя истинную вертикаль, можно совместить с боковыми телерентгенограммами, полученными тоже при естественном положении головы.

Воспроизводимость

Первое исследование воспроизводимости было выполнено Bjern в 1957 году [3]. Регистрировалось естественное положение головы у 35 пациентов по 3 раза в положении сидя и стоя. Рассчитывалась ошибка при отклонении камперовской горизонтали от истинной горизонтали SN/HOR: при измерении стоя 2,26 с отклонением 1,34, при измерении сидя 2,73 с отклонением 1,62. В этом и других подобных исследованиях для расчетов использовалась формула Dahlberg, которая была предложена в 1940 году, и благодаря своей простоте широко применяется в стоматологических исследованиях (рис. 3) [11,12].


Рис. 3. Формула Dahlberg, где d – это разница между измерениями, N – это размер образца, который измеряется.


Moorrees и Kean в 1958 году доказали, что естественное положение головы является константой и не изменяется со временем [21]. Двум группам студенток разного возраста (66 и 61 человек в группах) выполнялись боковые телерентгенограммы при естественном положении головы с использованием метода зеркала в сидячем положении с интервалом в 1 неделю. Вариабельность положения головы между 2 телерентгенограммами рассчитывалась с использованием формулы Dahlberg. В первой группе воспроизводимость была 2,05 градуса, во второй – 1,54 градуса. Более высокая точность совпадения во второй группе объясняется тем, что применялась методика «откорректированного положения головы», т.е. неестественный наклон головы корректировался оператором.

В исследовании Solow и Tallgren в 1971 году изучалась воспроизводимость естественного положения головы с применением методики зеркала и самобалансирующей позиции (ощущение естественного баланса после нескольких упражнений с наклонами головы вперед и назад) у 120 датских студентов в возрасте от 22 до 30 лет [31]. Был установлено, что возспроизводимость методики с зеркалом 1,43 градуса, а самобалансирующей позиции 2,48 градусов.

Cooke и Wei (1988) исследовали воспроизводимость естественного положения головы у 217 школьников Гонконга в возрасте 12 лет [6]. Они обнаружили, что воспроизводимость методики с зеркалом при выполнении повторной телерентгенораммы в тот же день составляет 1,9 градуса, а через промежуток от 3 до 6 месяцев 2,4 градуса.

В 1990 г. Cooke опубликовал статью о пятилетнем наблюдении воспроизводимости естественного положения головы при выполнении боковой телерентгенограммы, используя методику с зеркалом [7]. Участвовало 30 человек из его первого исследования с 12-летними школьниками. Было установлено, что воспроизводимость естественного положения головы через 5 лет – 3,04 градуса. Кроме того, автор указывает, что отклонения внутричерепных ориентационных плоскостей по отношению к истинной вертикали были намного более значительными – от 25 до 36 градусов.

В 1999 году Peng и Cooke представили 15-летнее наблюдение воспроизводимости естественного положения головы у 20 жителей Гонконга [22]. Результаты оказались лучше, чем через 5 лет наблюдений – 2,2 градуса.

Bister и др. в 2002 году изучали воспроизводимость естественного положения головы на основании выполнения боковых телерентгенограмм и фотографий с интервалом времени от 3 до 8 месяцев [2]. Результаты с применением формулы Dahlberg – 2,99 градуса. Метод совмещения рентгенограмм и фотографий, сделанных в тоже время, что и рентген, улучшил воспроизводимость до 1,39 градусов. Кроме того, был предложен другой метод для расчета воспроизводимости – графики по Bland и Altman.

В исследовании Dvortsin (2011) было доказано, что методика совмещения фотографий и боковых телерентгенограмм при естественном положении головы повышает точность и воспроизводимость [10].

Cole (1988) изучал воспроизводимость естественного положения головы, используя методику с жидким уровнем [5]. Выполнялись боковые телерентгенограммы у 8 человек с перерывом в 6 месяцев. Воспроизводимость SN к истинной вертикали VER была 2,18 градуса.

Khan в 2012 выполнил сравнительное исследование воспроизводимости естественного положения головы с применением методики зеркала и методики с жидким уровнем [14]. Боковые телерентгенограммы выполнялись у 40 волонтеров с интервалом в 2 месяца. Было установлено, что коэффициент Dahlberg для методики с жидким уровнем – 1, 0368, а для методики с зеркалом – 1,3636. Корреляция по Pearson была 0,944 для методики с жидким уровнем, и 0,901 для методики с зеркалом. Авторы сделали вывод, что методика регистрации етественного положения головы с жидким уровнем обладает более высокой воспроизводимостью, чем методика с зеркалом.

Оценка стабильности внутричерепных линий и естественного положения головы к истинной горизонтали

Downs первый обнаружил в 1952 году, и подтвердил в 1956, что Франкфуртская горизонталь может отклоняться от истинной горизонтали и значительно варьирует у разных людей (рис.4) [8,9]. Затем в многочисленных исследованиях было установлено, что и Камперовская и Франкфуртская горизонталь значительно отклоняются и от истинной горизонтали и от истинной вертикали, и поэтому не могут использоваться, как справочные плоскости для цефалометрического анализа головы [Bjern 1957, Moorrees 1958, Solow 1971, Siersbaek-Nielsen 1982, Sandham 1988, Cooke 1988, Lundstrom 1992, Huggare 1993, Lundstrom 1995, Solow 1998, Leitao 2000, Madsen 2008].


Рис. 4. Отклонение Франкфуртской горизонтали от истинной горизонтали (Downs 1956).


В исследовании Madsen (2008) 57 школьникам в возрасте от 12 до 18 лет, нуждающимся в ортодонтическом лечении выполнялись боковые телерентгенограммы при естественном положении головы (методика зеркала) и одновременно фотография профиля (фотоаппарат выравнивался по горизонту при помощи жидкого уровня) (рис.5) [19]. Выполнялось наложение фотографий и телерентгенограмм, и оценивалось совпадение с истинной горизонталью 11 выбранных черепно-лицевых линий и плоскостей. Через 2 месяца были сделаны повторные фотографии 39 испытуемым для оценки воспроизводимости естественного положения головы. Было установлено, что наименьшее отклонение от истинной горизонтали у Франкфуртской линии – 4,6 градуса, и линии Krogman-Walker (Max-Occ) – 4,7 градуса, но это оказалось более чем в 2 раза больше, чем воспроизводимость естественного положения головы – 2,1 градуса.


Рис. 5. Схема расположения приборов и субъекта в исследовании Madsen 2008.


Применение концепции естественного положения головы позволяет стоматологам ориентироваться на истинную горизонталь и истинную вертикаль, и получать более точные результаты при цефалометрических расчетах боковых телерентгенограмм для ортодонтического лечения, выполнения ортогнатических операций.

Естественное положение головы в реставрационной стоматологии

Стандартные справочные плоскости, такие как камперовская и франкфуртская горизонталь, значительно отклоняются от истинной горизонтали и вертикали, следовательно, все стандартные лицевые дуги не могут обеспечить точный перенос расположения верхней челюсти в пространстве. Кроме того, был установлено, что при использовании этих плоскостей в качестве ориентиров происходит отклонение и от истинной саггитальной линии, т.е. средней линии лица [27]. В исследовании Silva и др. было установлено, что пациенты замечают отклонение от истинной средней линии на 5 градусов [30].

Впервые использовать естественное положение головы при установке лицевой дуги предложил зубной техник Райнер Шёттль (Rainer Schottl) [25,26]. Затем его методику усовершенствовал и сделал популярной зубной техник Удо Пластер (Udo Plaster, http://udoplaster.com) [23,27]. Применение лицевой дуги HeadLine имеет несколько существенных отличий от других методов установки лицевой дуги.

Во-первых, пациент стоит и смотрит в зеркало прямо перед собой. Его тело и голова ничего не касаются. Он не лежит, не сидит, не полусидит, и его голова не выравнивается искусственно по горизонту или по вертикали.

Во-вторых, на его голове не фиксируются никакие зажимы и устройства, не происходит сжатия мышц, нервов, кожи, не появляется дополнительная нагрузка от веса зафиксированного устройства. Наоборот, в отличие от всех других лицевых дуг, к голове пациента подводится вертикальный штатив со столиком, на котором закреплено зеркало и направляющие от лицевой дуги, но они не касаются головы пациента. Пациент стоя, смотрит на себя в зеркало. Направляющие лицевой дуги выравниваются по камперовской горизонтали относительно головы и на коже фломастером ставят проверочные точки: две справа и две слева. Пациент отходит от штатива, затем возвращается, снова смотрит в зеркало, и в это время проверяют: совпадают ли проверочные точки с направляющими лицевой дуги? Изменилось ли положение головы пациента в пространстве или нет?

Если положение головы пациента не изменилось, то прикусную вилку «не прикручивают» к голове, а подводят к зубам верхней челюсти и заливают вокруг зубов прикусным силиконом. Таким образом, фиксируется естественное положение головы в пространстве и произвольная шарнирная ось. Авторы методики считают, что регистрация истинной шарнирной оси не имеет большого значения, т.к. движения нижней челюсти все равно невозможно правильно воспроизвести в артикуляторе на каждом отрезке траектории, и уверены, что более важным является точный перенос естественного расположения челюсти в пространстве [1]. Модель верхней челюсти гипсуется в специальный артикулятор PS1-3D, т.к. было установлено, что при использовании лицевой дуги HeadLine не всегда возможна гипсовка в артикуляторы, основанные на треугольнике Бонвиля и ориентированные на Франкфуртскую или Камперовскую горизонталь, из-за слишком высокого расположения модели. После гипсовки верхней и нижней модели в артикулятор PS1-3D он устанавливается в сканер системы Цирконцан и зуботехническая работа выполняется с применением виртуального артикулятора.

На мой взгляд, естественное положение головы рационально применять при фотографировании лица пациента в анфас и профиль и при цифровом сканировании лица для планирования не только ортодонтического или хирургического, но и ортопедического или реставрационного стоматологического лечения. В этом случае результаты планирования будут находиться для врача, зубного техника и пациента в одной зрительной плоскости. Однако, методика с зеркалом в этих случаях неприменима, и следует использовать метод с жидким уровнем или инклинометром. Надо отметить, что в исследовании Khan (2012) было установлено, что применение жидкого уровня горизонта дает более стабильные результаты, чем стандартная методика с зеркалом [14].

Заключение

Концепция естественного положения головы давно внедрена в стоматологическую практику и хорошо изучена в многочисленных исследованиях, но только недавно начала внедряться в реставрационную стоматологию, хотя точный перенос расположения верхней челюсти в артикулятор необходим для правильного воспроизведения эстетических параметров в искусственных реставрациях зубным техником.

Список литературы:

1. Шунке Штефан «Необходимость применения лицевой дуги. Собственный взгляд на проблему.» // Prolab IQ, 2013, 15: 98-116.

2. Bister D, Edler RJ, Tom BD, Prevost AT. Natural head posture--considerations of reproducibility. // Eur J Orthod. 2002 Oct;24(5):457-70.

3. Bjern R. A comparison between the Frankfort horizontal and the sella turcica-nasion as reference planes in cephalometric analysis. //Acta Odontologica Scandinavica 1957;15:1-13.

4. Broca M. Sur les projections de la tete, et sur un nouvean procede de cephalometrie. In: Moorrees, C.F., Kean, M.R., 1958 Natural head position, a basic consideration in the interpretation of cephalometric radiographs, // American Journal of Physical Anthropology 1862; 16: 213-234.

5. Cole SC. Natural head position, posture, and prognathism: the Chapman Prize Essay, 1986. Br J Orthod. 1988 Nov;15(4):227-39.

6. Cooke MS, Wei SH. The reproducibility of natural head posture: a methodological study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988 Apr;93(4):280-8.

7. Cooke MS. Five-year reproducibility of natural head posture: a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990 Jun;97(6):489-94.

8. Downs WB.The role of cephalometrics in orthodonticcaseanalysis and diagnosis. //AmJOrthod. 1952;38:162-182.

9. Downs W.B. Analysis of the Dentofacial Profile. //The Angle Orthodontist: October 1956, Vol. 26, No. 4, pp. 191-212.

10. Dvortsin DP, Ye Q, Pruim GJ, Dijkstra PU, Ren Y. Reliability of the integrated radiograph-photograph method to obtain natural head position in cephalometric diagnosis. // Angle Orthod. 2011 Sep;81(5):889-94. doi: 10.2319/010411-2.1. Epub 2011 May 4.

11. GalvaoI M; Ricardo SatoII; Edvaldo Coelho Dahlberg formula - a novel approach for its evaluation. // Dental Press J. Orthod. vol.17 no.1 Maringa Jan./Feb. 2012

12. Houston WJB. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod. 1983 May;83(5):382-90.

13. Huggare JA. A natural head position technique for radiographic cephalometry. // Dentomaxillofac Radiol. 1993 May;22(2):74-6.

14. Khan AR, Rajesh RN, Dinesh MR, Sanjay N, Girish KS, Venkataraghavan K. Comparison of reproducibility of natural head position using two methods. // J Contemp Dent Pract. 2012 Jan 1;13(1):31-9.

15. Leitao P, Nanda RS. Relationship of natural head position to craniofacial morphology. // Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000 Apr;117(4):406-17.

16. Lundstrom A, Forsberg CM, Peck S, McWilliam J. A proportional analysis of the soft tissue facial profile in young adults with normal occlusion. // Angle Orthod. 1992 Summer;62(2):127-33; discussion 133-4.

17. Lundstrom F, Lundstrom A. Natural head position as a basis for cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992 Mar;101(3):244-7.

18. Lundstrom A, Lundstrom F. The Frankfort horizontal as a basis for cephalometric analysis. //Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 May;107(5):537-40.

19. Madsen DP, Sampson WJ, Townsend GC. Craniofacial reference plane variation and natural head position. // Eur J Orthod. 2008 Oct;30(5):532-40.

20. Molhave A. A biostatic investigation. The standing posture of man theoretically and statometrically illustrated. // Acta Orthop Scand. 1960;29:291-300.

21. Moorrees CF, Kean MR. Natural head position: a basic consideration in the interpretation of cephalometric radiographs.// Am J Phys Anthropol. 1958 Jun;16(2):213-34.

22. Peng L, Cooke MS. Fifteen-year reproducibility of natural head posture: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Jul;116(1):82-5.

23. Plaster U. Fotografi sche Ubersicht der asthetischen Gesichtsbogenanalyse. //Quintessenz Zahntech 2012; 38:140-160.

24. Sandham A. Repeatability of head posture recordings from lateral cephalometric radiographs. // Br J Orthod. 1988 Aug;15(3):157-62.

25. Schottl R. Die cranio-mandibulare Orthopadie. Unterleinleitner: MediPlus, 2006.

26. Schottl R. Funktionsgerechte Modelleinstellung und orthokraniale Artikulatorprogrammierung, Analyse und Therapie der Kaubene. Kurspaper vom 19.11.2005 und 16.01.2010.

27. Schottl R., Plaster U. Modellubertragung und Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker. // Quintessenz Zahntech 2010; 36: 528-543.

28. Showfety KJ, Vig PS, Matteson S. A simple method for taking natural-head-position cephalograms. // Am J Orthod. 1983 Jun;83(6):495-500.

29. Siersbaek-Nielsen S, Solow B. Intra- and interexaminer variability in head posture recorded by dental auxiliaries. // Am J Orthod. 1982 Jul;82(1):50-7.

30. Silva BP, Jimenez-Castellanos E, Martinez-de-Fuentes R, Greenberg JR, Chu S. Laypersons' Perception of Facial and Dental Asymmetries. // Int J Periodontics Restorative Dent. 2013 November/December;33(6):e162-e171.

31. Solow B, Tallgren A. Natural head position in standing subjects. // Acta Odontol Scand. 1971 Nov;29(5):591-607.

32. Solow B, Sonnesen L. Head posture and malocclusions. // Eur J Orthod. 1998 Dec;20(6):685-93.

33. Usumez S, Orhan M. Inclinometer method for recording and transferring natural head position in cephalometrics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001 Dec;120(6):664-70.

34. Von Baer KE, Wagner R. 1861. Bericht uber die Zusammenkunft einiger Anthroplogen im September 1861 Gottingen zum Zwecke gemeinsamer Besprechungen.

Copyright by Dental-revue © 2001