На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Внутрикостная анестезия возвращается.

Авторы: А.Ж.Петрикас - профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ТГМА
Л.А.Якупова - аспирант кафедры терапевтической стоматологии ТГМА
E-mail: pluginbaby@mail.ru
К.В.Ермилова,
В.Т.Лубашевский

Источник: Тверская Государственная Медицинская Академия

Более 100 лет назад на фоне повального увлечения мощной кокаиновой анестезией в дентистрии возникла необходимость ее усилить из-за отсутствия анестезии в некоторых случаях. Это чаще всего касалось нижних моляров и премоляров. Норвежский дантист Otte в 1891 году с помощью бора перфорировал кортикальную пластинку, и через отверстие в кости вводил раствор кокаина. Наш опыт использования спонгиозных анестезий: внутрикостной, интрасептальной и интралигаментарной (АЖПетрикас 1982), показал высокую эффективность этих технологий, как и нередко техническое несовершенство каждой, сдерживающее ее массовое применение. Нами был установлен факт внутривенного характера внутрикостной (спонгиозной) дентальной инъекции и инфильтрационно-сосудистого распределения вводимого вещества (рис. 1,2).

Рис. 1. Произведена интрасептальная инъекция 0,2 мл ртути в межзубную перегородку между нижними 5 и 6 на трупе юноши 15 лет. Заполнились ячейки костного вещества и сосудистые каналы, в частности сосуды мандибулярного канала. Капельки ртути прослеживаются и в пульпарной камере первого нижнего моляра. Интересно, что дистальный корень в отличие от мезиального и корня второго премоляра не окружен ртутью. (А.Ж.Петрикас,1982)

Рис.2. Инъецируемая внутрикостно в области нижних премоляров жидкость в объеме 0,5 мл заполнила магистральные нервы, относящиеся к мандибулярному каналу. (А.Ж.Петрикас,1982)

Существенно, что анестетик вблизи обезболиваемого зуба проникает по сосудам непосредственно в пульпу (рис 3).

Рис. 3. Гистологический срез пульпы второго премоляра после спонгиозной дентальной инъекции туши в область межзубной перегородки у этого зуба. Тушь наполнила сосуды пульпы зуба. Окраска гемотоксилин-эозин. Об.10, Ок.6. (А.Ж.Петрикас,1982)

Интерес к спонгиозным инъекциям в стоматологии никогда не проходил. В начале ХХ века интерес к ним был частично погашен появлением слабого анестетика новокаина и успехами проводниковых анестезий на этом фоне. В конце ХХ века фирма Stabident заинтриговала общественность своей техникой внутрикостной анестезии, как альтернативой, а точнее "палочкой-выручалочкой" при недостаточной мандибулярной анестезии. Появилось несколько публикаций, посвященных стабидент-внутрикостной анестезии и ее вариантам, в частности, так называемой Х-тип технике [Malamed, Turner]. Отрицательным моментом этого вида обезболивания является частое упоминание о сердцебиениях у исследуемых субъектах. Так, Turner с соав. (2002) после 82 внутрикостных инъекций 1,2 мл лидокаина с адреналином 1:100000 наблюдал в 89% случаев реакции в виде сердцебиения.

Целью настоящего исследования явилось представление материала по внутрикостной анестезии на основе стабидент техники с учетом нашего опыта спонгиозного обезболивания.

Материал и метод. Stabident-техника (рис.4) была применена у 27 пациентов при лечении пульпита и кариеса с применением артикаина c адреналином 1:100000 (Ultracane D-S forte).

Рис. 4. Stabident-техника проведения внутрикостной анестезии зубов [5 ].

Нам не известны исследования по внутрикостному применению высококонцентрированных анестетиков - 4% артикаин с адреналиним 1:100000. Учитывая венозный компонент при введении раствора, мы оценивали реакцию сердечно-сосудистой системы с помощью автоматизированного определения (Omron 4M) артериального давления и частоты пульса до лечения, через 2-3 мин после введения и сразу после окончания лечения.

Мы сравнили те же показатели сердечно-сосудистой системы у 15 добровольцев (студентов-стоматологов), которым также вводили 1 мл артикаина с адреналином 1:100000 по типу вестибулярной наднадкостничной инфильтрационной анестезии. Эффективность анестезии (пульпарная анальгезия) оценивали количественно на основании повышения болевого порога пульпы зуба (ЭОМ-3).

Эффективность внутрикостной анестезии. В 23 случаях из 27 развилось полное обезболивание. При пульпите эффект обезболивания убедительно тестировался безболезненным манипулированием на пульпе зуба. Учитывая малый объем анестетика (0,2-0,4 мл), можно ожидать быстрое окончание обезболивания, что в принципе не говорит о ее неэффективности, а также уменьшения зоны обезболивания (числа анестезированных зубов). Обезболивание можно продлить, добавив анестетик в уже подготовленное отверстие или введя его внутрипульпарно. В 3 случаях это имело место. О скором окончании анестезии косвенно можно судить по появлению кровоточивости пульпы. У 2 пациентов после лечения кариеса и контролирования болевого порога с помощью ЭОМ-3 получили невысокие (менее 100 мка) цифры: 42 и 54 мка. Пациенты не испытывали боли во время лечения, тем не менее, мы не сочли этот результат успешным.

Эффективным оказалось применение Стабидент техники после неудачной мандибулярной анестезии при лечении пульпита в 3 случаях. Несмотря на казавшееся полное обезболивание по степени парестезии мягких тканей, манипуляции на пульпе первого и второго нижних моляров были невозможными

Четким признаком внутривенного характера внутрикостной инъекции является положительная аспирация. Она наблюдалась почти всегда, когда производилась (в 14 из 16). Об этом эффекте мы докладывали еще в 1973 году (A.Z.Рetrikas) Выделившаяся капля крови из перфорации - свидетельство вскрытия сосуда. По-видимому, сокращение стенок сосуда в костной ткани затруднено, поэтому вводимая жидкость распределяется и сосудисто (венозно) и инфильтрационно по костно-мозговым пространствам.

Эффективность традиционной инфильтрационной анестезии. Артикаин с адреналином 1:100000 обеспечивал анальгезию пульпы нижних премоляров в 14 случаях из 15. Максимальное повышение болевого порога отмечено на 20 минуте и составило в среднем 161,9 мка при длительности пульпарной анальгезии - 27 мин. Зона пульпарной анальгезии охватывала в среднем 2,4 зуба. Продолжительность парестезии мягких тканей составила 160 мин.

Реакция сердечно-сосудистой системы. Два человека из клинической опытной группы отметили ощущение сердцебиения сразу после инъекции. Это произошло только после целенаправленного опроса пациентов. Действительно, у обоих больных частота пульса увеличилась: у П.Г. - женщины 55 лет с небольшой гипертензией - с 86 до 120 уд/мин, и у М.Е.- другой женщины 32 лет - с 84 до 102 уд/мин. Неприятные ощущения исчезали через 2-3 мин.

В группе спонгиозной анестезии колебания частоты пульса и артериального давления были более заметными. Средние данные показателей сердечно-сосудистой системы у больных спонгиозной и контрольной группы представлены в таблице 1.

Обсуждение результатов и заключение. Полученные результаты еще раз демонстрируют следующие достоинства спонгиозных инъекций:

  • мгновенное наступление обезболивания (40 сек)
  • низкая доза местного анестетика (0,32 мл),
  • высокий коэффициент полезного действия за счет максимального совпадения мишени инъекции и объекта вмешательства, минимизирующий резорбтивный эффект
  • низкая длительность эффекта, соответствующая дозе анестетика (15-20 мин) и возможность управления его продолжительностью
  • минимальный объем субъективных ощущений. Отсутствуют парестезия губ, языка. Есть ощущение онемения зуба ("зуб стал деревянным").

В литературе вопрос о резорбтивном действии спонгиозно (внутривенно) вводимого анестетика практически не обсуждается. Тем не менее, к этому моменту следует относиться с предельным вниманием. Ничтожная доза введенного анестетического раствора действительно маскирует возможную реакцию организма.

Прямым доказательством сосудистого введения анестетика является то, что почти во всех случаях проведения аспирации в корпусе шприца определялась кровь либо в виде ее заметных следов, либо и чаще полнокровно. Отрицательная аспирация говорит также о не вполне удавшейся перфорации, т.е. непопадании перфоратора в костную ячейку и иногда невозможности проведения анестезии.

Реакция сердечно-сосудистой системы даже при спонгиозном использовании небольшой дозы артикаина с адреналином (0,32 мл) значительно отличалась от аналогичной ситуации с в 3 раза большим объемом того же анестетического раствора для инфильтрационной анестезии (табл.1, рис. 5).

Рис. 5. Частота пульса после спонгиозной и инфильтрационной анестезии

Отсутствие ощущения парестезии мягких тканей также обусловлено венозным распределением анестетика. На рис.2 видно, как внутрикостно инъецируемый раствор заполняет сосуды мандибулярного канала, а на рис.6 сосуды языка.

Рис. 6. Тушь, введенная внутрикостно на нижней челюсти, обнаруживается в сосудах языка. Окраска гемотоксилин-эозин. Об.10, ок.6. (А.Ж.Петрикас,1982)

Естественно этот механизм действует при любой внутрикостной инъекции анестетика, но ощущений парестезии в языке или нижней губе не происходит. Следовательно, только при грубо нарушенном кровотоке в венозном колене и/или при попадании в артерии анестетик способен клинически значимо диффундировать к нервам. В общей медицине внутрикостная анестезия на конечностях обеспечивается дополнительно наложением жгута выше места введения анестетика (рис. 7).

Рис.7. Типичное внутрикостное обезболивание верхней конечности в медицинской практике.

На лице это пока невозможно, хотя подобные попытки известны (рис.8).

Рис. 8. Стягивание шеи для уменьшения всасывания анестетика (G.Fischer, 1912).

Недостатками является невозможность в некоторых случаях найти губчатое межкорневое пространство, найти перфорационный канал и его и ход с помощью стандартного дентального шприца. Следует ограничивать скорость введения 1 мл 4% раствора артикаина с адреналином 1:100000 20 секундами.

Заключение. Спонгиозное введение местного анестетика с использованием системы Стабидент может решать задачи обезболивания как самостоятельно, так и при недостаточности например блокады нижнеальвеолярного нерва.

Литература.

  1. Петрикас А.Ж. Механизм спонгиозной анестезии зубов. // Стоматология.-1982.-№3. -с.27-30
  2. Петрикас АЖ Обезболивание зубов. Тверь. 1997. 112 с.
  3. Petrikas AZ Intraosseous anesthesia. //Brit.dent.J - 1973.-21.-3.-p.146
  4. Malamed SF Management of pain and anxiety. In: Pathway of the pulp. 8 ed.2002. p.727-748
  5. Stabident local anaesthesia system. Instruction manual.
  6. TURNER J.C. et al. 0169 Anesthetic Efficacy of a Primary, Apical Injection using the X-Tip System in Mandibular Posterior Teeth. IADR,80th General Session, 2002

Обсуждение статьи в форуме сайта www.100mat.ru
Copyright by Dental-revue © 2001