На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





[ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Армирующие мифы доктора Меликяна.

Автор:


Уханов М.М.- младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.
E-mail: uhanov1@yandex.ru


Введение

Методика армирования композитных пломб металлической сеткой доктора Меликяна получила многочисленные отрицательные отклики на популярных стоматологических форумах в Интернете ( http://www.dental-revue.ru/phpbb/viewtopic.php?t=10160&start=0, http://forum.stom.ru/index.php?showtopic=14191&hl=Меликян&st=0) и в тоже время фактически не обсуждается в научной среде, хотя она предусматривает революционные подходы в реставрации дефектов зубов. Профессор Меликян считает, что против него организована травля в Интернете и обращается в различные государственные органы (прокуратуру, Минздрав) с целью «привлечь и наказать» тех, кто обсуждает его методику ( http://www.open-letter.ru/letter/27329). На мой взгляд, более важно начать научное обсуждение метода армирования композитных пломб доктора Меликяна. Цель статьи - анализ опубликованных исследований этого метода на основе подходов доказательной медицины, которая сейчас применяется при разработке отечественных стандартов стоматологического лечения [4].

Доказательная медицина

Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

Основные авторитеты в области доказательной медицины - это Международное Кохрановское (Кохрейновское) Сотрудничество ( www.cochrane.org) и Оксфордский Центр Доказательной Медицины (www.cebm.net). В России существует, например, Московское отделение общества специалистов доказательной медицины (www.osdm.msk.ru).

Оксфордским Центром доказательной медицины создана таблица уровней доказательности медицинских исследований (www.cebm.net/index.aspx?o=1025). В разделе «лечения, профилактики и этиологии заболеваний» на последнем 5 уровне, имеющем наименьшую доказательность, находиться мнение эксперта, на 4 – исследования с плохо разграниченными контрольными группами.

Каждая медицинская ассоциация интерпретирует критерии доказательной медицины в соответствии с особенностями своей специальности. Например, при Американской Стоматологической Ассоциации (ADA) создан Центр Доказательной Стоматологии (ebd.ada.org).

Определение доказательной стоматологии от ADA:

Доказательная стоматология (Evidence-based dentistry (EBD)) - это такой подход к оказанию медицинской помощи в челюстно-лицевой области,который требует разумной интеграции систематизированных оценок клинически уместных научных фактов, в соответствии с состоянием полости рта пациента, общим здоровьем и историей болезни, с клиническим опытом стоматолога и потребностями и пожеланиями пациента.

Американская Стоматологическая Ассоциация предлагает собственную таблицу уровней доказательности (версия декабря 2009 года http://ebd.ada.org/FileLibrary/Pdf/operations_manual.pdf).

Таблица 1: Уровни доказательности исследований в стоматологии, по мнению ADA.

Существует 2 иностранных стоматологических журнала, посвященных доказательной стоматологии. Это - Journal of Evidence-Based Dental Practice (Elsevier Inc, http://www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/623234/description#description) и Evidence-Based Dentistry (Nature Publishing Group, http://www.nature.com/ebd/index.html),

Критика методики армирования композитных пломб доктора Меликяна

Для анализа было использовано 5 статей, опубликованных в 2010-11 г. по методике армирования доктора Меликяна в журнале «Институт стоматологии» (с 2002 года журнал рекомендован ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук; http://www.instom.ru/publish/magazine/), и диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Меликяна Г.М. (2008 г.) [5,6,7,8,9,10].

В первую очередь, обращает на себя внимание то, что в статьях используется мало ссылок на отечественные и зарубежные научные исследования, хотя тема изучения методов и материалов для реставрации дефектов зубов была и остается актуальной. В результате авторы часто позволяет себе высказывать утверждения без ссылок на какие-либо исследования.

Например, в статье Меликяна М.Л. и др. «Атравматичный способ реставрации/реконструкции передней группы зубов верхней челюсти с дефектом коронковой части со скосом в небную сторону с применением сеточно–контурного армирующего каркаса» (2010) [7] без каких-либо источников делаются следующие утверждения: «Низкие прочностные свойства композиционных материалов, слабая химическая связь с тканями зуба снижают срок службы реставрации и приводят к таким часто встречающимся осложнениям, как сколы и отколы реставрации.» и «Но, как показала клиническая практика, армирование композитного материала с применением вышеперечисленных армирующих элементов не обеспечивает долговечность и эстетичность реставрации.». С какой частотой происходят сколы? Чья практика показала? – эти вопросы остаются без ответа.

В другой статье «Анализ напряжений в армированной и неармированной композитной реставрации после устранения косых дефектов (III класс по М.Л.Меликяну). Часть 2.» [9] авторы заявляют: «Наши клинические исследования показали, что введение в композитный материал металлического сеточно-контурного армирующего каркаса существенно повышает прочность и исключает такие осложнения, как сколы и отколы армированной композитной реставрации.» Однако, почему-то они постеснялись дать ссылку на свое собственное, такое замечательное клиническое исследование, в котором удивительным образом исключены сколы композитного материала. Далее еще забавнее: «Клинические наблюдения за реставрациями, проведенными с применением армированных композитных материалов, показали, что разрушения таких реставраций встречаются гораздо реже, чем при неармировнных композитных реставрациях.» Во-первых, снова нет ссылки на собственные исследования, во-вторых, оказывается скол армированной реставрации неисключен, и предыдущее утверждение в той же статье было неверным.

В статье ««Атравматический способ реставрации/реконструкции режущего края поврежденного зуба глубиной до 2 мм с применением композитных материалов» [6] описывается новая методика установки пломб, но она не подтверждается никакими исследованиями. В частности, Меликян и др. предлагают: «Коронковая часть зуба снаружи покрыта тонким, но достаточно прочным слоем эмали, под которым располагается менее прочный дентин, то есть она имеет естественное наружное армирование. Известно, что механическая прочность эмали больше, чем дентина. Физико-механическая прочность макрофилированного композитного материала больше, чем микрофилированного композитного материала. Эти особенности мы учитываем при реставрации режущего края. Для восстановления отсутствующего эмалевого слоя мы используем макрофилированный композитный материал (искусственный эмалевый слой). Для восстановления отсутствующего дентинного слоя - микрофилированный композитный материал (искусственный дентинный слой)». Вот так, одной силы мысли достаточно для обоснования методики совершенно противоположной той, что сейчас применяют все остальные стоматологи. Ведь микрофильный композит имеет более мелкий размер частиц, и лучше полируется, чем макрофильный, поэтому микрофильные композиты используют в качестве поверхностного слоя при реставрации передних зубов. Дело не в том, что нельзя предлагать новые методики, а в том, что они должны подтверждаться фактами – результатами научных исследований.

Более того, иногда использование литературного источника вызывает недоумение и вопрос авторам. Например, в статье Меликяна М.Л. и др. «Атравматичный способ реставрации/реконструкции передней группы зубов верхней челюсти с дефектом коронковой части со скосом в небную сторону с применением сеточно–контурного армирующего каркаса» (2010) [7] после утверждения: «В настоящее время для устранения дефектов коронковой части передней группы зубов верхней челюсти со скосом в небную сторону применяются виниры, искусственные коронки, композиты [1, 6, 7, 8, 15, 16, 17, 19].»; авторы дают ссылку на следующее исследование: Bowen RL. Paff enbarger GC, Sweeney WT. Bonding porcelain teeth to an acrylic resin denture base. Dent Assoc. - 1967; 44: 1018-23. Во-первых, какое отношение исследование 1967 года имеет к настоящему времени? А во-вторых, какое отношение приклеивание керамических зубов к акриловому базису съемного протеза имеет к теме статьи?????!!!!! То ли доктор медицинских наук, профессор Меликян М.Л. и редакторы ваковского журнала не знают английский язык, то ли кем-то допущена грубая опечатка…

Несмотря на громкие заявления об исключительных механических свойствах армированных композитных реставраций, доктор Меликян не представил сравнительное исследование их прочности. Это достаточно просто, нужно всего лишь определить предельную прочность армированных и неармированных реставраций in vitro. Таких исследований выполняется достаточно много, например, Batalocco [15] изучал прочность композитных пломб и виниров при восстановлении скола резца в 2 и 4 мм. Было установлено, что композитные пломбы и виниры обладают схожей прочностью при реставрации таких дефектов. Или, например, в исследовании Taha [32] для оценки прочности пломб по 2 классу на премолярах верхней челюсти из различных материалов было сформировано 6 групп (по 14 зубов в каждой): первая, положительная контрольная – неотпрепарированные, интактные зубы; вторая, отрицательная контрольная – отпрепарированные зубы, но не восстановленные; и 4 группы с пломбами из различных материалов – ормокер (Admira), нанонаполненный композит (Filtek Supreme), нанокерамический композит (CeramX mono) и микрогибридный композит (Tetric Ceram). Сначала все зубы выдерживались в воде 24 ч при температуре 37 градусов по Цельсию, а потом термоциклировались 500 раз между 5 и 55 градусами по Цельсию. После этого на универсальной тестовой машине зубы испытывали при окклюзионной нагрузке при помощи металлической сферы. Наилучшие результаты устойчивости к нагрузкам показали интактные зубы и восстановленные нанокерамическим композитом.

В двух статьях [8,9] доктор Меликян с соавторами опубликовал одно исследование об анализе напряжений внутри армированной композитной пломбы. В итоге был сделан следующий вывод: «Таким образом, правильное проекционное положение металлической армирующей сетки при композитной реставрации зубов, помимо снижения общего уровня напряжений в области адгезии, препятствует росту микротрещин в композитном материале и существенно снижает риск возникновения таких осложнений, как сколы и отколы армированной композитной реставрации». Во-первых, в исследовании доктора Меликяна не было указано на каком расстоянии от поверхности пломбы располагалась сетка, и не моделировалась ситуация при ее различном расположении. Безусловно, при армировании пломбы нагрузки внутри нее распределяются по-другому. Однако, свойства композитного материала при этом не изменяются, и он все равно будет откалываться при таких же нагрузках, только линия перелома пройдет по границе сетки. Вопрос о прочности композитных реставраций армированных сеткой пока остается только гипотезой, т.к. он до сих пор не исследован. Перераспределение нагрузок внутри пломбы не означает, что она стала более прочной, т.к. имеет большое значение глубина расположения каркаса и прочностные характеристики композита и сетки. Металлокерамическая коронка также имеет металлический каркас и облицовку из керамики. В исследованиях Shirakura [29] и Geminiani [20] было доказано, что при толщине керамики 4 мм по режущему краю металлокерамические коронки на передние зубы выдерживают меньшие нагрузки, чем при толщине керамики в 2 мм, в тоже время для цельнокерамических коронок с каркасом из оксида алюминия (Procera AllCeram) такого различия не было обнаружено. Учитывая, что сетка, применяемая для армирования по методике Меликяна, скорее всего не обладает высокими прочностными свойствами, значительное увеличение прочности армированных пломб по сравнению с неармированными пломбами вызывает сомнение. В любом случае, это вопрос, требующий выполнений исследований и in vivo и in vitro.

Далее: [ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Copyright by Dental-revue © 2001