На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





[ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Современная концепция использования эндоканального штифта.

Автор:


Отари Хидирбегишвили - врач-стоматолог, Грузия, г. Тбилиси.
E-mail: otari@inbox.ru

Морфофункциональное восстановление разрушенных зубов эндоканальными штифтами всегда являлось одной из фундаментальных проблем стоматологии. Это связано с пониженной сопротивляемостью депульпированных зубов функциональным нагрузкам вследствие потери твердой ткани зуба, предыдущими пломбировками, эндодонтическим препарированием и, в особенности, удалением крыши пульпарной камеры, которая, благодаря своей арочной конфигурации, придает живому зубу значительную сопротивляемость.

Прежняя концепция, согласно которой штифт должен был служить «опорой» для депульпированного зуба, не оправдалась, так как штифт наоборот расшатывал корень. Многочисленные исследования показали, что прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина и устойчивость к фрактурам увеличивается с возрастанием толщины дентина. Поэтому в настоящее время штифт рассматривается всего лишь как «корневая ретенция» для восстановления коронковой части зуба.

По сути дела основной функцией штифта является закрепление комплекса штифт-культя в корневой части зуба. Культя в этой конструкции является наддесневым продолжением штифта, служит основой для проводимой реставрации и распределяет стратегические нагрузки на опорный элемент и ткани зуба.

Многие клиницисты не учитывают ни огромных анатомических различий в корнях зубов, ни особенностей при потере дентиновой массы, ни характеристик применяемых штифтов. Кроме того, порой не учитывается, что фронтальный зуб верхней челюсти работает на сгибание (флексию) на уровне своей небной поверхности, а жевательный зуб работает на сжатие. Соотношения давления на корень к давлению на окклюзионную поверхность выглядит гораздо более существенным для фронтальных зубов, чем для жевательных. Поэтому корневая ретенция чаще всего показана для фронтальных зубов верхней челюсти чем для жевательных зубов.

Фиксируя опорный элемент в канале, он автоматически становится составной частью обтурированного корневого канала и несет определенную долю «ответственности» за исход эндодонтического лечения. Поэтому параметрам эндоканальных штифтов должно быть уделено особое внимание. Например, короткий штифт, удерживающий сравнительно длинную коронковую надстройку, часто приводит к перелому как коронковой части, так и корня, как результат рычажного воздействия при жевании. Анкерные активные штифты большого диаметра и длины могут расколоть корень зуба. Резьба придает им максимальную ретенционную способность, вместе с тем она генерирует заметную концентрацию сил в корневом дентине, повышая тем самым риск перелома корня. Поучительно в этом отношении утверждение Капуто: «Оптимальная ретенция не соответствует максимально возможным величинам ретенции».

Исходя из 20 летнего клинического опыта, хочу заметить, что ни одна из ныне существующих конструкций эндоканальных штифтов не лишена недостатков. До сих пор не прекращаются дискуссии между сторонниками цилиндрической, конической, конико-цилиндрической формы штифтов. Окончательно не решен вопрос о максимальной глубине фиксации штифта в корневом канале, а также выборе материала, из которого изготовлен штифт. Основными же недостатками существующих конструкций эндоканальных штифтов, на мой взгляд, являются:


1. Необходимость удаления значительных масс дентина с целью создания ложа для штифта, что отрицательно сказывается на прочность зуба (Ассиф).
2. Искажение геометрии и конусности эндодонтически приготовленного канала (постэндодонтическое ложе).
3. Неудобства, связанные с подготовкой ложа для штифта, т.к. возникает необходимость в частичной распломбировке уже обтурированного канала.
4. Нерациональное расположение штифта в эндодонтическом ложе, в результате чего стрессовые нагрузки на последний неравномерно распределяются в канале.

Исходя из этого, предлагаю совершенно новую концепцию использования эндоканального штифта. Эта концепция основывается на том, что ложе для эндоканального штифта должно полностью совпадать с геометрией и конусностью эндодонтически приготовленного канала, а опорный элемент в некоторых случаях может выполнять роль штифта и филлера одновременно. Поэтому предлагаю новую конструкцию эндоканального штифта – штифт-филлер (ш-ф), которая рассчитана для использования в прямых корневых каналах.

Штифт-филлер существенно отличается от эндоканальных штифтов, как по конструкции, так и по методу припасовки. Ложе для эндоканального штифта готовится в уже обтурированном корневом канале и повторяет форму самого штифта. Это создает некоторые неудобства, т.к. необходима частичная распломбировка обтурированного канала. Кроме того, нужно дополнительно убирать относительно большие порции дентина, искажая форму и конусность эндодонтически приготовленного канала, что отрицательно сказывается на прочности зуба (Ассиф). В данном случае форма и размер штифта определяют окончательную конфигурацию корневого канала (постэндодонтическое ложе).

Ложе для ш-ф готовится в процессе эндодонтической обработки канала и полностью соответствует форме и конусности эндодонтически приготовленного канала (эндодонтическое ложе).

Соответственно этому ложу должен быть изготовлен и припасован ш-ф, размеры и конусность которого будут соответствовать последнему применяемому эндодонтическому инструменту для формирования корневого канала (профаил, протейпер и т.д.). Таким образом, ш-ф припасовывается до обтурации канала, т.к. он, в отличие от эндоканального штифта, выполняет также функцию филлера. В данном случае все решает форма и длина эндодонтически приготовленного канала, а не форма самого штифта.

Штифт-филлер может быть изготовлен из различных материалов, однако лучшим для этих целей является стекловолокно или углеродное волокно, из которого изготавливаются некоторые конструкции эндоканальных штифтов. Стекловолокно имеет ряд преимуществ: его легко можно припасовать в канале, без проблем высверлить из него в случае необходимости, оно не изменяет цвета реставрации, легко стерилизуется, при желании можно достичь его рентгеноконтрастности, кроме того, оно биоинертно и не восприимчиво к влаге, т.е. обладает всеми качествами, которыми должен обладать филлер.

Кроме того, стекловолокно имеет уникальные свойства, которыми не обладает ни один материал для изготовления филлера. Это сходство с дентином по эластичности и способность к адгезивному соединению с дентином и композитом, в результате чего ш-ф не только улучшает ретенцию реставрационного материала, но и укрепляет оставшиеся зубные ткани. Опорный элемент из стекловолокна более схож по своим характеристикам с естественной дентинной структурой, чем ранее используемые штифты. Исходя из вышеперечисленных свойств, ш-ф может выполнять роль штифта и филлера одновременно.

Для увеличения ретенции конической формы ш-ф и равномерного распределения давления на стенки корня, предпочтительнее припасовать его до апикального сужения (рис.1). Это возможно сделать благодаря:
1. Модулю эластичности Юнга у стекловолокна близкому к дентину, что позволяет не оставлять 3 мм до апекса для «гуттаперчевой подушки».
2. Созданию ложа для ш-ф полностью совпадающему с геометрией и конусностью эндодонтически приготовленного канала, в результате чего не ослабевают стенки корня зуба.
3. Использованию для фиксации ш-ф адгезивных систем и композитных цементов, которые обладают высокой степенью сопротивляемости к компрессии.
4. Гармоничному комплексу материалов (дентин, композиционный цемент, стекловолокно и композит) обладающих совместимыми биомеханическими характеристиками.
5. Пассивной фиксации ш-ф в корневом канале, что снижает до минимума давление на сохранившиеся ткани зуба.

Перечисленные факторы предотвращают негативное влияние клиновидного эффекта на апикальную часть корня, равномерно распределяя стрессовые нагрузки. Трудно согласиться с авторами, которые считают, что цилиндрическая и конико-цилиндрическая форма опорного элемента наиболее равномерно распределяет нагрузки на апикальную часть канала. Ассиф и Джези утверждают, что цилиндрические штифты, освобожденные от окклюзионных нагрузок, благодаря своим «живым» углам создают более значительную концентрацию сил в апикальной зоне, чем конические штифты. Как клиницист я считаю, что нужно стараться не искажать геометрию и конусность эндодонтически приготовленного корневого канала. Если же возникает необходимость увеличения размеров эндодонтического ложа с целью улучшения фиксации ш-ф, «общая конусность» канала не должна быть изменена. Именно ее искажение вызывает негативные последствия при использовании эндоканальных штифтов, так как стенки корня зуба ослабевают и стрессовые нагрузки на опорный элемент распределяются в канале неравномерно. Причем, больше всего для свободного доступа в корневой канал расширяется его устьевая часть. Именно в этой части зуба и прилежащей к ней 1/3 корня чаще всего случаются фрактуры. В связи с этим, считаю целесообразным вести в эндодонтию такое понятие, как «устьевой предел». Это наиболее допустимая величина расширения устья корневого канала.

Штифт-филлер имеет значительную поперечную прочность и действует как амортизатор, рассеивая большую часть нагрузки, приложенной к окончательной реставрации, тем самым передавая лишь малую часть этих нагрузок на дентинные стенки. Этому также способствует использование современных адгезивных систем, благодаря которым можно создать моноблок – многослойную структуру без слабых границ между слоями. В корневой части ткани зуба адгезивно соединяются с ш-ф, а в культьевой – с ш-ф и реставрационным материалом, в результате чего целостность конечного эндодонтически-реставрационного моноблока приближается к параметрам интактного зуба.

При сравнении нагрузок, передаваемых никель-хромовыми, титановыми штифтами, посаженными на цемент, и штифтами из стекловолокна, поставленными с использованием адгезивной техники, было обнаружено, что последний передает менее двух третей нагрузки по сравнению с титановым штифтом и менее одной трети – по сравнению с никель-хромовой разновидностью (Д.Фридман, 2001).

Рис.1. Эндоканальные опорные конструкции:

а - эндоканальный штифт;

б - штифт-филлер;

А - апикальное сужение;

А-В - «гуттаперчевая подушка».



Далее: [ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Copyright by Dental-revue © 2001