На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Склерозированный кариес

Авторы:


Отари Хидирбегишвили - врач-стоматолог, Грузия, г. Тбилиси.
E-mail: otari@inbox.ru

Махвиладзе Галактион Бадриевич - врач-стоматолог, Грузия, г. Тбилиси

Одной из существенных достоинств клинической классификации кариеса ВОЗ является введение нозологии «приостановившийся кариес». Однако трудно согласиться с мнением, что лишь пигментированное пятно следует считать приостановившимся кариесом. Хотелось бы подробнее обсудить эту проблему.

На протяжении последних лет концепция приостановившегося кариеса неоднократно менялась. Например, И.Г.Лукомский (1948) считал кариес приостановившимся, когда кариозным процессом еще не поражено эмалево-дентинное соединение. Видные советские ученые А.И.Рыбаков, Н.А.Кодола и другие, наоборот, считали, что на любом этапе развития кариозного процесса возможна приостановка данной патологии вследствие усиленной гиперминерализации различных твёрдых тканей зуба. Полагаю, что эта наиболее обоснованная концепция, однако в настоящее время ряд клиницистов считаeт приостановившимся кариесом только пигментированное пятно, для которого характерно состояние, когда дентин изменен, но полость длительное время отсутствует.

Чтобы разобраться в существующих разногласиях рассмотрим трансформацию белого пятна , которая выглядит так:


В результате реминерализирующей терапии на гладких поверхностях зуба, развитие белого пятна может приостановиться или вовсе исчезнуть. При отсутствии же лечения, в результате активного течения процесса, эмалево-дентинная граница разрушается и белое пятно трансформируется в кариес дентина , который со временем может осложниться пульпитом.

Однако при достаточной сопротивляемости организма, вследствие усиленной гиперминерализации, течение процесса может приостановиться и кариес дентина перестаёт прогрессировать . Зачастую такое течение кариеса отмечается в молочных и постоянных зубах у детей , когда процесс распространяется по поверхности эмали ( плоскостная форма кариеса ) , которая под воздействием окклюзионной нагрузки стирается , в результате чего в кариозной полости выражено только дно , а стенки либо отсутствуют , либо очень невелики . В процессе усиленной гиперминерализации, открытая поверхность дентина, лишённая эмали, склерозируется , приобретая интенсивную бурую или чёрно-бурую окраску и становится стекловидной. Вероятно , столь интенсивное склерозирование дентина связано с воздействием на пульпу одновременно двух патологических процессов – кариеса и стираемости .

Дефекты твердых тканей зуба имеют широкие входные отверстия, раскрытую блюдцевидную форму. При глубоких кариозных полостях их дно может находиться в границах вторичного дентина, т.е. выше уровня свода полости зуба. Вследствие такого течения кариозного процесса, пульпа успевает образовать значительный слой заместительного дентина, что предотвращает обострение процесса . На твёрдых тканях зуба можно обнаружить своеобразный «рубец», указывающий на кариозное поражение в прошлом. Склерозированные участки эмали и дентина менее подвержены разрушению, нежели здоровые, поэтому старые «рубцы» остаются без изменений (Н.А.Кодола, 1973). При этой форме кариеса, вследствие высокой минерализации эмали и дентина в кариозной полости, болевых ощущений не наблюдается , поэтому пациенты обращаются к стоматологу в основном с жалобами на косметический дефект.

По сути дела описанная форма характеризуется длительной стабилизацией , безболезненностью, гиперминерализацией, т. е. качествами , которые характерны для приостановившегося кариеса. Кроме того, она существенно отличается от других форм кариеса дентина как клиническими проявлениями, так и тактикой лечения, которая имеет свои особенности. Например , фиксация пломбировочных материалов при этой форме кариеса крайне затруднена, так как протравливание дентина и применение адгезивных систем вследствие высокой минерализации пораженных тканей малоэффективно. Даже стеклоиономерные цементы, которые образуют химическую связь с тканями зуба , не гарантируют качественной адгезии . Подобное состояние дентина условно можно охарактеризовать понятием « скользкий дентин » . Немаловажно также , что эта , пожалуй, единственная форма кариеса дентина , при пломбировании которой , вследствие усиленной минерализации тканей , не возникает осложнений , связанных с последствиями полимеризационной усадки .

Исходя из всего вышесказанного, было бы логично назвать эту форму кариеса склерозированным кариесом и отнести, как и пигментированное пятно, к приостановившемуся кариесу (рис.1). Предложенная интерпретация, на мой взгляд, наглядно характеризует состояние дентина, возникшее в результате приостановившегося течения кариозного поцесса. По сути этой нозологии соответствуют кариозные поражения , для которых характерна повышенная минерализация дентина . Склерозированный кариес диагностируется как в коронковом (кариес дeнтина) , так и в корневом (кариес цемента) дентине , поэтому считаю обоснованным его выделение в классификации в отдельный раздел «приостановившийcя кариес».

Особое внимание приостановке кариозного процесса в плащевом и околопульпарном дентине уделяет профессор А.В. Борисенко, который в своей книге «Кариес зубов» рассматривает приостановившийся кариес как вариант хронического течения, при котором защитная минерализация выражена столь чётко, что ткани зуба приобретают значтельные барьерные свойства. При прогрессировании кариозного процесса новые очаги возникают на интактных поверхностях зуба, а не на высокоминерализованных участках дентина. И именно на интактных участках зуба чаще происходит дальнейшее прогрессирование кариозного процесса, приводящee к возникновению пульпита.

Диагностика cклерозированнoго кариесa значительно облегчена, поэтому непонятно, почему приостановившимся кариесом считают только пигментированное пятно, ведь относить описанную выше нозологию к другим формам кариеса просто нелогично.

Рис.1. Склерозированный кариес (пoлость oтпрепарированна) .

При благоприятных условиях белое пятно может подвергнуться реминерaлизации и трансформироваться в светло-коричневое , а затем уже в тёмно-коричневое и чёрное пигментированное пятно. Для пигментированного пятна характерна приостановка и стабилизация процесса, в результате чего оно годами может не превращаться в кариозную полость. На этом основании данную форму относят к приостановившему кариесу. Однако со временем, при прогрессировании кариозного процесса, целостность пигментированного пятна нарушaeтся и образуется кариозная полость ( кариес дентина) , дальнейшая трансформация которого происходит по вышеописанному сценарию (пульпит или склерозированный кариес).

В отношении пигментированного пятна сложилась парадоксальная ситуация. Более 70 лет советские учёные считали эту нозологию патологией сугубо эмали . Однако со временем было доказано , что пигментированное пятно – стабилизированная форма кариеса , для которой характерно поражение эмали и дентина . Установлено , что трансформация белого пятна в светло-коричневое поначалу происходит в эмали (кариес эмали) , а затем уже процесс распространяется на дентин (кариес дентина) . Многие учёные , в том числе и Е.В. Боровский (2003) , считают пигментированное пятно по своей сути кариесом дентина . В принципе с этим можно согласиться , однако , на мой взгляд , в данной ситуации следует учесть некоторую особенность , связанную с диагностикой состояния эмалево-дентинного соединения и выбором методики лечения .

Целостность эмалево-дентинного соединения зависит от цвета пятна , площади поражения и расположения процесса на гладких поверхностях или в фиссурах . Например , в фиссурах дно полости располагается довольно близко к эмалево-дентинному соединению, что обуславливает динамичное распространение кариозного процесса на это образование (рис. 2). Чем темнее цвет пятна и больше его площадь , тем значительнее степень поражения эмалево-дентинного соединения (рис. 3) . Однако не всегда можно установить корреляцию между цветовой градацией пятен , площадью поражения и состоянием эмалево-дентинного соединения. Например , в одинаковых по цвету и площади поражения пятнах состояние эмалево-дентинного соединения может быть различным , в результате чего их дифференциальная диагностика порой весьма затруднена. Немаловажно также отметить , что степень поражения этого образования достоверно диагностируется только морфологическими исследованиями , поскольку после препарирования пятна его целостность визуально оценивается (разрушено или нет ) довольно субъективно . Например , визуально оно может быть не разрушено , но морфологическое исследование выявляет его разрушение и даже поражение дентина .

Несмотря на то, что клинический диагноз не всегда совпадает с морфологическим , основным ориентиром при диагностике всё же является объективное состояние эмалево-дентинного соединения , визуально обнаруженное после препарирования пятна . Вместе с тем выбор методики лечения имеет свои особенности , связанные как состоянием этого образования и дентина , так и дилеммой – в каких случаях выставляется диагноз «пигментированное пятно» , а когда « кариес дентина » .

Рис.2. Особенности распространения пигментированного пятна в фиссурах.

Если после препарирования пятна эмалево-дентинное соединение в фиссурах визуально не разрушено , следует провести инвазивную герметизацию фиссур, если разрушено и процесс распространился на незначительную часть дентина – необходима расширенная герметизация фиссур ( Рис . 4.) . Если же это образование после препарирования пятна окажется полностью разрушенным , в результате чего процесс распространился на значительную часть дентина , выставляется диагноз не «пигментированное пятно » , а « кариес дентина » и проводится оперативно-восстановительное лечение . Подобный диагноз и тактика лечения характерны и для пятна, локализованного на гладкой поверхности зуба .

Рис.3. Светло-коричневое (а) и черное (b) пигментированные пятна. Микрорентгенограмма.(Бризено,1997).

Следовательно, пигментированное пятно является переходной формой между кариесом эмали и дентина при медленно прогрессирующем ( неактивном) течении процесса . Поэтому в классификации пигментированное пятно размещено в отдельную категорию «приостановившийся кариеc» . Соответственно, заслуживает одобрения позиция клиницистов, которые относят к приостановившему кариесу пигментированное пятно в целом, не учитывая его цветовую градацию. Всё это, вместе взятое, безусловнo , упрощает классификацию , однaко к этой категории , на мой взгляд, необходимо также отнести склерозированный кариес. Несмотря на то ,что обе эти формы приостановившегося кариеса сильно отличаются клиническими проявлениями и тактикой лечения, общим для них является замедление и длительная стабилизация процесса, что ,несомненно, сближает эти нозологии и подтверждает предложенную тактику.

Рис.4. Методики герметизации фиссур (Э.Хельвиг, 1999).

А. Неинвазивная герметизация фиссур.

Б. Инвазивная герметизация фиссур.

В. Расширенная герметизация фиссур

В предложенной схеме трансформации белого пятна чётко просматривается вероятность приостановки кариозного процесса на любом этапе его развития . В частности , при распространении процесса с эмали на дентин , препятствием может стать образование пигментированного пятна , а с дентина на пульпу – склерозированного кариеса . Полагаю , что в столь многогранном и сложном в своих проявлениях патологическом процессе , как кариес , матушка-природа вряд ли ограничилась лишь одним механизмом защиты (пигментированное пятно ) , но предусмотрела и второй – склерозированный кариес . Исходя из всего вышесказанного , полагаю , целесообразно отнести к приостановившемуся кариесу наряду с пигментированным пятном склерозированный кариес .

Обсуждение статьи в форуме сайта Dental-revue

Материал взят из монографии автора « Современная кариесология ».

Copyright by Dental-revue © 2001