На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





«Вопросы и ответы» из практики. Часть 1.

Автор:


Антанян А.А.- канд. мед. наук, мастер эндодонтии.

Сайт: www.googmed.com
Эл. почта: infogoogmed@gmail.com

Уважаемые коллеги! Обращаем Ваше внимание на то, что вся информация, которая публикуется в данной рубрике, не является субъективным мнением автора. Она основана на доказанных научных фактах, серьёзной, современной литературе и рекомендациях Американской Ассоциации Эндодонтистов.

Вопрос: Как можно проводить полноценное промывание, когда иголка эндошприца заходит до половины канала?

Ответ: Для полноценного проведения всех этапов эндодонтического лечения, в том числе для промывания, очень важно правильное расширение и формирование канала. Сначала надо проводить начальное устьевое расширение, затем обеспечить проходимость ручными файлами №10-15, после чего перейти на полноценное расширение канала методом crown-down.

Считается, что гипохлорит активно действует на уровне погружения канюли. Оказывается, что средняя канюля входит в канал на уровне №35 файла, это означает, что уровень погружения будет участок канала с диаметром 0,35мм.

Кроме диаметра промыванию может помешать также кривизна и содержимое канала. Если канал свободен от пульпы, дентинных опилок и имеет конусную форму, то нет необходимости расширения №35 размером до апекса. С помощью ручных файлов, размер которых соответствует диаметру апикальной части и ультразвуковой ирригацией с небольшими файлами (№20-25) можно довести гипохлорит до верхушки, что крайне важно. Для достижения этой цели больше поможет конусность, чем диаметр канала.

Вопрос: Иногда в процессе расширения никель-титановый файл не доходит до верхушки, несмотря на полную проходимость канала. В чем причина?

Ответ: Есть несколько клинических ситуаций, которые могут помешать файлам, чтобы они погрузились на полную рабочую длину, а именно:

- канал узкий. Надо повторно проверять проходимость канала ручными файлами 10,15,20, после чего повторять с NiTi файлами

- в канале много опилок (надо обильно промывать)

- резьба файла заполнена дентинной массой, которая мешает работе файла

- файл слишком жёсткий и он не может следовать кривизне канала

- в апикальной части есть выраженная кривизна. Такую кривизну сначала надо формировать изогнутыми заранее ручными NiTi файлами.

Вопрос: При повторном лечении иногда приходится удалять конденсированную гуттаперчу из каналов. Что рекомендуете для удаления гуттаперчи без трудностей?

Ответ: Из корневых каналов гуттаперчу можно удалять с помощью ручных и NiTi файлов. Рекомендуется использовать ручные инструменты в узких и кривых каналах в присутствии химических веществ (хлороформ, масло эвкалипта), которые растворяют гуттаперчу. В большинстве случаев гуттаперчу можно распломбировать с помощью NiTi инструментов. Рекомендуемая скорость вращения файлов 1000 об/мин. При высоких оборотах вращения гуттаперча разогревается и размягчается, что облегчает его удаление. Гуттаперчевую корневую пломбу надо удалять техникой crown-down, чтобы предупредить выход штифта за верхушку.

Вопрос: В клинике бывают ситуации, когда при точном определении рабочей длины зуба гуттаперчевый штифт выходит за верхушку. От чего это может быть?

Ответ: Во-первых, очень важно держать апикальное отверстие нетронутым, не расширять его, если имеем дело со здоровым периодонтом. Для этого рекомендуется:

- сначала расширять устьевую 2/3 канала для получения свободного и прямолинейного пути к апексу;

- точную рабочую длину определить после начального расширения устьевой 2/3;

- часто проверять точность рабочей длины до и во время препарирования апикальной трети;

- не забывать, что при расширении канала в ходе его выпрямления рабочая длина уменьшается в среднем на 0,5-1мм;

- придать каналу равномерную конусную форму от апекса до устья. Чтобы гуттаперчевый мастер штифт не вышел за верхушку, он должен плотно прилегать к боковым стенкам канала, а не к «апикальному упору».

Есть некоторые клинические факторы, способствующие выходу материалов за верхушку:

- апикальная транспортация;

- получение «эффекта пробки» в средней трети канала;

- использование спредера или плагера меньшего диаметра, чем диаметр апикальной части;

- применение чрезмерных вертикальных сил во время обтурации.

С доскональным обсуждением этой темы можете ознакомиться в книге «Эффективная эндодонтия», главы 3,4.

Вопрос: Какие методы существуют для удаления сломанных инструментов из канала?

Ответ: Эффективность удаления сломанных инструментов из канала зависит от: 1) стадии препарирования (т.е. на каком этапе сломался инструмент), 2) состояния пульпы (витальная или инфицированная) и периодонта до лечения. Кроме того, он зависит от диаметра, длины и кривизны канала.

Иногда легче и безопаснее обходить инструмент (bypass), чем удалить его. Обход инструмента может быть эффективным в овальных каналах. Сначала надо определить, где находится фрагмент инструмента: в устьевой, средней или апикальной трети. Инструмент, который сломался в прямой части канала, часто можно удалить. Если фрагмент частично находится в кривизне и есть возможность безопасного освобождения его коронковой части, то можно надеться на его удаление. Если весь фрагмент инструмента находится за кривизной (в сторону апекса), и создание безопасного коронкового доступа нереально, то его удаление в основном невозможно. Если удаётся безопасно освободить верхнюю треть фрагмента, то с большой вероятностью его можно удалить.

После досконального изучения рентгена открывается прямой и широкий доступ к фрагменту. Для этого могут понадобиться ручные файлы для начального открытия доступа техникой step back и устьевые файлы. Следующим шагом является освобождение краёв инструмента от дентинных стенок с помощью тонких ультразвуковых насадок с абразивным покрытием. Суть освобождения части фрагмента состоит в создании условий для передачи ультразвуковых колебаний от наконечника к инструменту, чтобы расшатывать, расслабить и полностью удалить его. Все вышеперечисленные этапы лечения надо проводить под визуальным контролем, т.е. микроскоп, бинокуляры.

На рынке существуют многочисленные системы для удаления сломанных инструментов. Иногда они помогают, когда ультразвук не дал желаемого эффекта. Разработаны разного рода микроинструменты для данной цели. Основной механизм работы этих систем заключается в том, чтобы захватить освобождённую часть фрагмента и вывести его из канала. В любом случае доскональная оценка клинической ситуации и безопасная подготовка канала и фрагмента являются необходимыми.

Вопрос: Некоторые авторы рекомендуют использовать файлы для поддержания проходимости апекса и в некоторых случаях файлы для формирования апикального отверстия, которые выходят за верхушку. Не могут ли они провоцировать обострение хронического периодонтита или появление послеоперационной чувствительности?

Ответ: В современной эндодонтии обозначены основные факторы, влияющие на послеоперационную боль:

- наличие и интенсивность боли до лечения;

- наличие отёка до лечения;

- анатомия зуба (среди моляров чувствительность встречается чаще);

- приём стероидных препаратов.

Послеоперационная боль встречается в 50-65% случаев независимо от диагноза. Обострение хронических периодонтитов провоцируется в основном выходом инфицированных масс за верхушку.

Желательно регулярно использовать файлы для обработки апекса, поскольку они предупреждают апикальную блокаду и при этом не имеют никакого влияния на послеоперационную боль. Файлы для проходимости апекса должны быть небольших размеров (№ 08,10), пассивно пройти через апикальное отверстие и при этом не расширять канал и апекс. Рекомендуется сгибать кончик файлов (2 мм) и использовать их в присутствии ЭДТА. Когда файл выходит через апекс 1мм, то можно считать, что он обеспечил проходимость.

Препарирование корневого канала должно проводиться по определённому протоколу. В таком случае внутриканальная инфекция удаляется из канала уже на ранних этапах расширения техникой crown-down и при обильном промывании. Если последовательность шагов при обработке канала правильная и полноценная, то очень мало вероятности того, что инфекция выйдет за верхушку.

Вопрос: Какая концентрация гипохлорита натрия оптимальна для эндодонтического лечения?

Ответ: Гипохлорит натрия является самим распространённым и эффективным эндодонтическим ирригантом. Применяется от 0,5% до 5,25 % раствор гипохлорита. Он способен растворять органическую ткань и дезинфицировать канал. При контакте с NaOCl лубриканты (ЭДТА) вспениваются, с высвобождением атомарного кислорода. При лечении витальных зубов с живой пульпой рекомендуется использовать 5,25% раствор ирриганта, поскольку здесь актуально растворение органических тканей. При лечении некротических каналов, где первостепенной задачей является противомикробное воздействие на инфекцию, можно применять 1% раствор. Многочисленные исследования показали, что при дезинфекции каналов эффективность разных концентраций гипохлорита (0,5%,1%, 3% и 5,25%) была одинаковой.

С использованной литературой можете ознакомиться в журнале «Эндодонтия Today» (2007-2010), где опубликованы оригинальные версии рубрики «Вопросы и ответы» №1-4.

Copyright by Dental-revue © 2001