На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





«Вопросы и ответы» из практики. Часть 2.

Автор:


Антанян А.А.- канд. мед. наук, мастер эндодонтии.

Сайт: www.googmed.com
Эл. почта: infogoogmed@gmail.com

Уважаемые коллеги! Обращаем Ваше внимание на то, что вся информация, которая публикуется в данной рубрике, не является субъективным мнением автора. Она основана на доказанных научных фактах, серьёзной, современной литературе и рекомендациях Американской Ассоциации Эндодонтистов.

Вопрос: Я читал, что нельзя оставлять полость зуба открытой при лечении периодонтитов. Разве можно закрыть зуб при остром периодонтите и не получить осложнение?

Ответ: Осложнения во время эндодонтического лечения характеризуются развитием боли, отека. Причинами обострений и осложнений могут быть механические, химические или микробные повреждения пульпы или околокорневых тканей. Среди этих факторов микроорганизмы являются основной причиной.

Не смотря на то, что организм не в состоянии устранить внутриканальную инфекцию, мобилизация защитных сил в тканях периодонта препятствует распространению инфекции, и наступает баланс между микробной инфекцией и организмом. В некоторых ситуациях нарушается баланс в пользу микробной инфекции, и начинается острое воспаление периодонта.

Причинами нарушения баланса могут быть: 1)выведение инфицированных масс за апикальное отверстие, 2)изменение микробного состава канала из-за неполной хемомеханической обработки, 3)вторичная инфекция.

Исходя из этого, профилактика инфекционных обострений включает: 1)выбор метода инструментальной обработки, который обеспечил бы минимальный выход инфекции за верхушку (техника crown down); 2)завершение полноценной хемомеханической обработки каналов в одно посещение; 3)строгая поддержка асептики во время лечения.

Механические и химические повреждения периодонта являются ятрогенными. Из механических раздражителей, которые ведут к послеоперационной боли надо отметить чрезмерную инструментальную обработку за верхушкой корня и выход гуттаперчевых штифтов. Химическими раздражителями могут быть промывающие растворы, внутриканальные медикаменты и силеры за верхушкой.

Инфекционное раздражение, вызванное микроорганизмами и их токсинами, которое выходит из системы корневых каналов в периапикальные ткани, является основной причиной послеоперационных обострений.

Надо разделить две вероятные клинические ситуации: 1) когда мы вынуждены оказать только первую помощь из-за нехватки времени, 2) когда мы проводим полноценное лечение корневых каналов в день обращения пациента.

В первом случае открывается эндодонтический доступ и проверяется проходимость каналов для обеспечения оттока экссудата или гноя. В таких случаях закрыть полость зуба не следует, но и держать её открытым пять-семь дней тоже нельзя. Хватит одного-двух дней, чтобы уверенно перейти на полноценную обработку и обтурацию каналов. Если длительное время зуб остаётся открытым, то бактериальный состав в каналах меняется, заселяются новые штаммы микробов, присутствие которых затрудняет лечение.

Во втором случае протокол действий другой. Доскональное и качественное хемомеханическое препарирование канала по определённой схеме (протоколу) даёт возможность освободить канал от инфекции. На самом деле количество периапикального экссудата незначительное и при таком подходе он значительно уменьшается или прекращается. Это дает возможность после полноценного препарирования канала в день обращения герметично закрыть зуб без каких- либо осложнений.

Исход лечения корневых каналов зависит от уменьшения количества или полного уничтожения бактерий в полости зуба и таким образом от эффективности хемомеханического препарирования. Доказано, что после качественной обтурации канала происходит уменьшение количества бактерий ниже порога, поддерживающего воспаление в периапикальных тканях и достаточного для их размножения.

С доскональным обсуждением данной темы можете ознакомиться в книге «Эффективная эндодонтия», главы 6,7.

Вопрос: Как вы вносите силер в канал? Ответ: Силер можно вносить с помощью ручных файлов, гуттаперчевых и бумажных штифтов. Однако считается, что оптимальным вариантом является внесение силера гуттаперчевым мастер-штифтом. Он вносит минимальное количество пасты, но при этом максимально равномерно распределяет его по стенкам канала. Силер вносится медленно и с небольшими порциями, что предупреждает выход за верхушку.

Вопрос: В чём разница между лубрикантами и хелатами? Они ведь ЭДТА. Ответ: Лубрикант – это смазывающее вещество, содержащее 3% ЭДТА, а хелаты – это 17% раствор ЭДТА. Лубриканты (RC Prep, Glyde) надо постоянно использовать при ручном исследовании проходимости и при начальном расширении канала до размера №10,15. Перед тем как перейти на полноценное crown-down расширение канала никель-титановыми или ручными файлами, рекомендуется быть уверенным, что есть проходимость апикального отверстия. Проходимость апекса обеспечивают файлы №8,10 в обязательном присутствии лубриканта и апекс локатора, когда он выходит за верхушку примерно 1мм.

Во время расширения канал постоянно промывается ирригантом (гипохлорит натрия) с помощью эндодонтического шприца. Файлы только расширяют основной канал, а гипохлорит чистит и дезинфицирует систему каналов. После того, как канал готов для обтурации, он промывается хелатным раствором в течение 4 минут для растворения смазанного слоя. В течение 4 минут, когда ЭДТА активно действует, врач проводит примерку гуттаперчевого мастер штифта. После чего канал ещё раз промывается гипохлоритом, а окончательное промывание желательно делать со стерильной водой.

Вопрос: иногда очень трудно принять решение – перелечивать зуб с перфорацией или удалять его. Какого исхода лечения можно ожидать при закрытии перфораций, и от каких факторов он зависит? Ответ: современные научные данные, технологии и материалы дают возможность врачам успешно лечить перфорации. Однако существуют некоторые факторы, которые надо тщательно изучать во время диагностики. В клинике врач должен оценить все факторы для прогнозирования и выбора оптимального метода лечения. Итак, основные факторы, от которых зависит успех лечения перфораций:

1. Уровень перфорации. Она может быть в устьевой, средней или апикальной трети канала. Чем ближе перфорация к устьям каналов или круговой связке зуба, тем больше трудностей возникнет при лечении. Чем ближе перфорация к апексу корня, тем лучше прогноз.

2. Размер перфорации. Размер дефекта является решающим для герметичного закрытия. Например, если увеличить диаметр перфорации в 2 раза, то его площадь увеличивается в 4 раза. Это означает, что намного сложнее будет его закрытие и сомнительнее будет прогноз. Большинство перфораций имеют овальную форму. Считается, что если диаметр перфорации больше 1 мм, то прогноз менее благоприятный.

3. Локализация. Перфорации могут находиться на щечной, язычной, медиальной или дистальной поверхности корня. Если есть возможность закрытия его через полость зуба (консервативно), тогда его локализация не имеет важного значения. Но если закрытие перфорации планируется хирургическим доступом, тогда локализация имеет решающую роль.

4. Время, которое прошло между перфорацией и его лечением (давность). Перфорации надо закрыть как можно раньше независимо от этиологии. Чем позже будет закрыта перфорация, тем сложнее будет получить хороший результат лечения.

5. Выбранный материал, который не имеет усадку и обеспечит герметичное запечатывание перфорации с отсутствием микроутечки.

6. Качество технического выполнения (профессионализм врача).

7. Состояние гигиены полости рта.

Исход лечения перфорации оценивается следующими критериями:

- Наличие клинических симптомов (боль, отёк);

- Рентгенологические изменения вокруг корня;

- Состояние пародонта в области зубов с перфорацией (наличие или отсутствие патологических зубодесневых карманов).

Вопрос: В литературе есть разные мнения по поводу расширения апикального отверстия. Можно и нужно ли расширять его?

Ответ: Действительно ситуация противоречивая. Есть авторы, которые рекомендуют не трогать апекс, другие – минимально расширять, а третьи – расширять на 2 размера.

Следует разделить две клинические случаи:

(а) зубы со здоровым периодонтом и неизмененным апексом корня (пульпиты и острый периодонтит),

(б) зубы с околокорневой костной деструкцией с вероятной резорбцией (около 70%) апикального отверстия (хронические периодонтиты и их обострения).

В случае (а) не стоит расширять апикальное отверстие, надо только периодически проверять его проходимость. А вот апикальные 3-4 миллиметра канала нужно минимально расширять (скорее формировать), чтобы получить апикальную конусную форму. Такая форма необходима для идеальной посадки гуттаперчевого мастер штифта.

Для лечения клинических случаев группы (б), учитывая наличие инфекции и вероятную резорбцию апекса, надо расширять апикальную часть канала на 2-3 размера (от исходного размера!!!), в том числе апикальное отверстие и придать ему круглую форму.

Расширение апикальной части даёт возможность: 1)удалить инфекцию (в том числе инфицированный дентин), 2)создать лучшие условия для промывания, 3)получить чистые и ровные стенки круглой формы у апекса для посадки гуттаперчевого штифта. Апикальное расширение даёт возможность устранить больше бактерий из системы корневых каналов (Parris et al. 1994, Yared & Bou Dagher 1994, Siqueira et al. 1999).

С доскональным обсуждением данной темы можете ознакомиться в книге «Эффективная эндодонтия», главы 4,6,7.

С использованной литературой можете ознакомиться в журнале «Эндодонтия Today» (2007-2010), где опубликованы оригинальные версии рубрики «Вопросы и ответы» №1-4.

Copyright by Dental-revue © 2001