На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





«Вопросы и ответы» из практики. Часть 3.

Автор:


Антанян А.А.- канд. мед. наук, мастер эндодонтии.

Сайт: www.googmed.com
Эл. почта: infogoogmed@gmail.com

Уважаемые коллеги! Обращаем Ваше внимание на то, что вся информация, которая публикуется в данной рубрике, не является субъективным мнением автора. Она основана на доказанных научных фактах, серьёзной, современной литературе и рекомендациях Американской Ассоциации Эндодонтистов.

Вопрос: можно ли полностью уничтожить стойких микробов (таких как E. Faecalis и C. Albicans) в инфицированных каналах?

Ответ: причиной возникновения пульпита и периодонтита, в первую очередь, является наличие микроорганизмов в системе корневых каналов. Следовательно, логической задачей эндодонтического лечения является устранение максимального количества бактерий и предупреждение повторного инфицирования. Исход лечения корневых каналов зависит от уменьшения количества или полного уничтожения бактерий внутри зуба и, таким образом, от эффективности хемомеханического препарирования.

Однако доказано, что невозможно добиться полной дезинфекции во всех случаях, даже после полной очистки, формирования и ирригации дезинфицирующими и антисептическими растворами. Поэтому рекомендуется проводить полноценную хемомеханическую обработку канала во время первого посещения, после чего блокировать оставшихся микроорганизмов с помощью качественной, трёхмерной обтурации.

Если вы предпочитаете лечить инфицированные каналы в несколько посещений, то бороться с оставшимся количеством E. Faecalis и C. Albicans можно с помощью 2% геля хлоргексидина, комбинации гидроокиси кальция с парамонохлорфенолом, смесью антибиотиков (ципрофлоксацин, метронидозол, миноциклин). Очень важно, чтобы после лечения каналов полость зуба была заполнена качественной временной пломбой и коронковая реставрация была поставлена в минимальные сроки.

Вот некоторые требования, которые позволяют свести к минимуму количество микробов в канале:

  • удаление всех старых пломб, штифтов и кариозного дентина под контролем детектора кариеса перед лечением каналов;
  • адекватное расширение каналов методом crown-down и получение конусности 06;
  • обильное промывание гипохлоритом натрия (рекомендуемое время нахождения в канале 30 минут);
  • использование 17% раствора ЭДТА перед обтурацией.

Вопрос: Как вы удаляете пульпу из боковых каналов?

Ответ: Полноценное освобождение системы каналов от пульпы имеет большое значение, поскольку это предупреждает возможные кровотечения из боковых каналов и поможет трёхмерному обтурацию каналов без препятствий. С этой целью рекомендуется:

- полноценно расширять каналы и придать им конусность (средняя рекомендуемая конусность 06);

- обильно промывать 5% свежим, разогретым (45-60?С) раствором гипохлорита натрия;

- во время удаления пульпы из основного канала постоянно использовать лубриканты (RC-Prep, Glide);

- гипохлорит натрия оставлять в каналах не менее 30 минут;

- можно употреблять ультразвуковые эндодонтические файлы для активации гипохлорита. Рекомендуется сначала сгибать файл по направлению кривизны канала, держать мощность УЗ прибора на средних значениях.

При активации гипохлорита ультразвуком, время нахождения раствора в канале можно сократить до 10 минут.

Вопрос: Может ли возникнуть периодонтит от гуттаперчевых штифтов и «Термафила» если они вышли за верхушку?

Ответ: Основной причиной возникновения периодонтита является наличие микроорганизмов в системе корневых каналов (т.е. инфекция). Теоретически, если в системе каналов отсутствует инфекция, то от штифтов и «Термафила» не может возникать воспаление периодонта, даже если они выведены за верхушку. В практической работе, если не учитывается рабочая длина зуба, то гуттаперчевый штифт или обтуратор «Термафила» могут быть выведены за апикальное отверстие. Если у пациента есть повышенная чувствительность к химическим компонентам штифтов, может возникнуть «реакция на инородное тело». Такая реакция бывает очень редко. Симптоматика такой «реакции» часто похожа на симптоматику периодонтита (в основном болезненная перкуссия, иногда ноющие боли).

Во время пломбирования каналов «Термафилом» возникает эффект поршня. Если канал препарирован неполноценно, т.е. там присутствуют остатки инфекции, то в момент продвижения обтуратора они могут выйти за верхушку. Выход именно инфицированных масс с большой вероятностью приведёт к воспалению периодонта или обострению хронических периодонтитов.

Вопрос: Иногда, при лечении пульпита наблюдается обильное кровотечение из канала, что мешает работе. В некоторых случаях, даже после препарирования, полностью высушить канал невозможно. Что вы рекомендуйте делать в такой ситуации?

Ответ: Источником кровотечения из канала могут быть остатки пульпы (в том числе в боковых каналах), ткани периодонта. Гистологические исследования пульпы показали, что в районе апикального отверстия количество кровеносных сосудов небольшое, но они крупные. Это означает, что если кровоточит широкий сосуд у апекса, практически невозможно добиться гемостаза.

Во время начального инструментального исследования рекомендуется освободить узкие каналы от пульпы небольшими инструментами (желательно римерами №8,10,15) и широкие каналы с помощью пульпэкстракторов. После точного определения рабочей длины зуба, когда апикальная часть досконально обрабатывается до верхушки, кровотечение прекращается.

Кровотечение из боковых каналов можно выявить с помощью бумажного штифта, когда его боковая стенка пропитывается кровью и точно показывает место кровотечения. В таких случаях надо полноценно расширять канал и обильно промывать гипохлоритом натрия. После препарирования, если не удаётся идеально высушить канал, его надо закрыть временной повязкой.

Кровотечение в канале может быть из периодонта, если нарушена рабочая длина и многочисленные инструменты грубо травмируют его. Остановить периодонтальное кровотечение просто. Надо определить точную длину зуба и стараться, чтобы инструменты не выходили за верхушку.

Вопрос: Можно использовать апекс локатор для диагностики корневых перфораций?

Ответ: Точность современных апекс локаторов составляет 68%-96%. Доказано, что самые точные показания апекс локаторы дают при выявлении перфораций. Зачастую перфорации на щёчной и оральной поверхности корня не выявляются с помощью рентгена. Рентгеновский снимок является двухмерным образом трёхмерного объекта (зуба). Поскольку применение рентгена для обнаружения перфораций ограничено, рекомендуется в обязательном порядке использовать апекс локаторы для точной диагностики перфораций.

Вопрос: Некоторые авторы не рекомендуют использовать пульпэкстракторы в эндодонтии. По их мнению, пульпу можно удалить с помощью никель-титановых инструментов. Неужели в современной эндодонтии пульпэкстракторы не нужны?

Ответ: В определённых случаях осторожное использование пульпэкстрактора нужный этап, поскольку он позволяет одним движением освободить канал от пульпы. Чтобы исключить блокировку и поломку пульпэкстрактора, рекомендуется после открытия устьев, исследовать канал на проходимость файлами №8,10, потом использовать инструмент. Его надо вводить в канал так, чтобы он был полностью свободным от любых препятствий, и при этом его можно вращать до 360? (т.е. до одного оборота).

Пульпэкстрактор можно применять только в широких, проходимых и относительно прямых каналах: это верхние резцы, верхние и нижние клыки, одноканальные премоляры, дистальные каналы нижних и нёбные каналы верхних моляров. В остальных случаях пульпу надо удалить только ручными инструментами. С этой целью рекомендуется брать римеры и постоянно смазывать лубрикантами. Постоянное присутствие лубрикантов предупреждает образование конгломератов из остатков пульпы и дентинных опилок.

Использовать никель-титановые инструменты для удаления пульпы не рекомендуется. Как мы знаем, они применяются для расширения каналов техникой crown-down. В процессе такого расширения, каждый следующий никель-титановый файл может конденсировать пульпу с дентинными опилками и в результате образовать плотную пробку в апикальной трети. Пробка может заблокировать канал и дальнейшее препарирование делать невозможным.

Поэтому, не случайно, рекомендуется обязательно обеспечить полную проходимость канала и освободить его от пульпы до расширения никель-титановыми инструментами.

Вопрос: какие цели у превентивной эндодонтии и что это такое?

Ответ: у превентивной эндодонтии две важные задачи: защита пульпы и предупреждение повторного инфицирования системы каналов и тканей периодонта.

1) Пульпа выполняет две основные функции: сенсорная и формирование дентина. Очень важно не забывать, что пульпа тесно связана с дентином (пульподентинный комплекс), а дентин имеет проницаемость за счёт канальцев и является живой тканью. В любой клинической ситуации надо бережно относиться к пульпе:

- во время препарирования дентина для реставраций или изготовления коронки надо обеспечить обильное охлаждение, лёгкое давление и использовать свежие боры с крупнозернистым алмазным покрытием;

- избегать пересушивания дентина;

- перед пломбированием желательно обрабатывать кариозную полость дезинфицирующими средствами (напр. 2% хлоргексидин);

- во время изготовления временных коронок на живых зубах необходимо избегать перегрева пульпы от затвердевающей пластмассы;

- при фиксации ортопедические конструкции установить без давления;

- необходимо предупредить микроутечку всех реставраций любим способом (применение раббердама, направленная полимеризация, соблюдение всех технологий);

- проводить окончательную обработку (полировку) реставраций при охлаждении.

2) Предупреждение повторного инфицирования начинается во время лечения каналов. После полноценного препарирования канала необходимо получить качественную апикальную пробку из гуттаперчи и силера, а также обеспечить трёхмерную обтурацию всей системы каналов. Всё это предупредит просачивание тканевой жидкости из периодонта в каналы и размножение оставшихся микроорганизмов. Профилактика инфицирования каналов со стороны полости рта очень важна.

С этой целю необходимо:

- досконально очистить полость зуба от кариозного дентина, остатков пульпы, старых материалов до эндодонтического лечения, уделять особое внимание углублениям, где находятся рога пульпы;

- после лечения каналов полость зуба закрыть качественной временной пломбой толщиной не менее 4 мм;

- постоянную реставрацию и ортопедическое лечение завершить в минимальные сроки;

- во время изготовления культевых вкладок или цементирования стандартных штифтов полость зуба держать чистой, сухой, избегать попадания слюны (рекомендуется использование рабердама).

Для предупреждения повторного инфицирования важное значение имеет надёжная коронковая реставрация наравне с качественным пломбированием каналов.

С использованной литературой можете ознакомиться в журнале «Эндодонтия Today» (2007-2010), где опубликованы оригинальные версии рубрики «Вопросы и ответы» №1-4.

Copyright by Dental-revue © 2001