На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





A new classification of carious cavites by Black. Новая классификация кариозных полостей Блэка.

Автор:


Хидирбегишвили О.Э. - врач-стоматолог, выпускник СГМИ 1978 г. ,владелец стоматологической клиники «Дентстар», Тбилиси, Грузия.
Otari Khidirbegishvili - dentist, Tbilisi, Georgia
E-mail: otari@inbox.ru

На фризе, который окружает верхушку здания государственного управления в Иллинойсе наряду с именами Авраама Линкольна, Стива Дугласа и других видных деятелей штата, выбито имя Грина Вордимена Блэка. Подобное отношение к научной деятельности Блэка объясняется фундаментальным вкладом учёного в развитие стоматологической науки. Многое, что в своё время предложил Блэк не утратило свою актуальность и в наше время, однако некоторые разработки, как, например, его классификацию, следовало бы пересмотреть в духе современных требований.

Необходимо уяснить, что хирургический подход Блэка, основанный на принципе «расширение для предупреждения», был рассчитан на использование вкладок, а также пломб из золота, цемента и амальгамы, применение которых зачастую предполагало удаление не только кариозных, но и значительного количества непоражённых тканей зуба в первую очередь для обеспечения надёжной фиксации пломбы .Немаловажно также , что классификация Блэка была предназначена не столько для описания локализации кариозных полостей, сколько для стандартизации методов препарирования и пломбирования. Исходя из этого , определённому классу кариозной полости должна была соответствовать строго определённая форма отпрепарированной полости и соответствующий материал для её пломбирования. Именно поэтому в те времена классификация соответствовала требованиям клиницистов , поскольку методика препарирования и дизайн отпрепарированной полости полностью совпадали с параметрами применяемых в то время материалов. Любопытно, но и после смерти учёного любые пломбировочные материалы, появившиеся на стоматологическом рынке, вне зависимости от их свойств и применяемых методик препарирования , адаптировали к его классификации , что , на мой взгляд , не совсем оправданно , т. к. в результате этого нарушается первоначальный принцип построения классификации . Вряд ли легендарный учёный был бы согласен с подобной тактикой .

Следует также отметить, что данная классификация распространяется и на дефекты твердых тканей зубов некариозного происхождения , поэтому правильнее было бы называть её «Классификация полостей по Блэку», исключив из названия слово «кариозных». Клиницистам же необходима отдельная систематизация локализации кариозных полостей, поскольку этиология , клиника и тактика лечения кариозных и некариозных поражений настолько отличаются друг от друга, что, полагаю, не следует рассматривать эти патологии вместе .

С применением новых подходов к этиологии и лечению кариеса, с появлением на стоматологическом рынке композитов и стеклоиономеров , с помощью которых можно было проводить методики минимального инвазивного вмешательства (альтернатива хирургическому подходу Блэка) , использование этой классификации стало проблематичным. Об этом свидетельствует и тот факт, что знаменитый лозунг Грина Блэка «Extention for Prevention» – «Расширение для Предуипреждения» в настоящее время перефразирован в «Prevention of Extention» – «Предупреждение Расширения». Стало быть, необходимо модернизировать существующую классификацию, чтобы она соответствовала принятому лозунгу и тактике использования современных пломбировочных материалов . Хотелось бы поделиться своими соображениями относительно этих вопросов.

Существует множество модификаций классификации Блэка , предложенных различными авторами , однако ни одна из них не соответствует требованиям клиницистов. Единственным дополнением за более чем столетнюю практику её использования стало принятие VI класса. Однако это новшество оказалось довольно спорным , поскольку многие учёные , среди которых, например , профессор Маунт , поражения , относящиеся к VI классу, как и поражения I класса , относят к проявлениям фиссурного кариеса. Считаю такой подход оправданным, так как поражения VI класса редко диагностируются в клинике и возникают лишь тогда, когда на вершинах бугорков боковых и режущих краёв передних зубов имеются углубления (фиссуры, ямки, бороздки и т.д.), иначе кариес в этих областях не возникнет, поскольку других условий для застревания пищи на этих, в общем, некариесогенных участках нет. Ко всему прочему, лечение поражений I и VI классов , в принципе , ничем не отличаются друг от друга, поэтому , полагаю , нет необходимости напрасно выделять эти поражения в отдельные классы , а целесообразнее объединить их вместе в I класс .

Трудно также согласиться с интерпретацией V класса, поскольку в ней не уделено внимание поражениям в пришеечной области на контактной поверхности зуба. Дело в том , что этой поверхности свойственна характерная особенность , которая отличает её от других поверхностей зуба. В частности, на ней находятся три кариесогенные зоны (контактная, пришеечная и корневая), непосредственно переходящие одна в другую. Однако после удаления соседнего зуба открытая контактная поверхность перестаёт быть кариесогенной зоной, в результате чего на ней могут первично возникнуть только пришеечный и корневой кариес. Кроме того , если пришеечная облаcть находится вокруг шейки зуба в целом, то кариес в этой области на апроксимальной поверхности тоже должен считаться пришеечным (об этом лишний раз свидетельствует выделение циркулярного кариеса как разновидности пришеечного). Исходя из этого, было бы целесообразно расширить интерпретацию V класса по Блэку – различные поражения пришеечной области вокруг шейки зуба в целом .

Больше всего же сомнений вызывает тактика объединения корневого и пришеечного кариеса в V класс. Несмотря на то, что эти поражения возникают в соседних кариесогенных зонах, однако это совершенно различные патологии . Об этом свидетельствует и то ,что кариес корня иницируется не Str.mutans, а Aktinomyces viscus и его трансформация происходит без стадии «белого пятна». Немаловажно также , что поражения эмали и дентина ВОЗ относит к коронковому кариесу, а цемента –корневому . Вместе с тем существуют и комбинированные поражения этих патологий, которые,кстати ,и стали основной причиной совместного рассмотрения Блэком пришеечного и корневого кариеса в V классе . Однако с появлением новых пломбировочных материалов и методик лечения стало очевидно, что необходимо строго дифференцировать подобные поражения (см. ниже) , поэтому в 1990 году был принят международный индекс корня RCI по Katz:

– коронковые реставрации, распространяющиеся в области корня более чем на 3 мм ниже эмалево-цементной границы, следует относить к пломбированию корневого кариеса;
– реставрации, оканчивающиеся в области корня выше указанных границ, не считаются пломбированием корня .

Таким образом, сложилась парадоксальная ситуация , когда для дифференциации пришеечного кариеса от корневого клиницисты используют индекс корня RCI, а в классификации Блэка эти поражения , напротив , объединены в V класс . Стало быть, необходимо сделать соответствующие выводы и исправить возникшую ситуацию.

Предложенный индекс корня даёт возможность не только дифференцировать указанные поражения, но и помогает выбрать тактику лечения, которая зависит как от глубины и размера поражения, так и расположения полости выше или ниже шейки зуба . Последнее особенно важно, поскольку отражает соотношение тканей (эмаль ,дентин и цемент) в кариозной полости , для которых характерна различная степень адгезии к ним пломбировочных материалов, а следовательно , и качество реставрации . Чтобы убедиться в этом, рассмотрим тактику лечения этих поражений, которую предлагают в своей книге «Терапевтическая стоматология» (1999) немецкие учёные Э. Хельвиг и Й. Климек.

Если полость расположена выше шейки зуба и ограничена эмалью и дентином (рис1а), то выбор пломбировочных материалов в данном случае неограничен, хотя предпочтение отдаётся композитной пломбе .

Рис.1. Формирование полостей в пришеечной и корневой областях зуба ( по Hellwig, 1999).

Если часть полости расположена выше шейки зуба, а остальная в корневой части (рис. 1б) , пломбировка подобных полостей имеет свои особенности, поскольку необходимо добиться качественной адгезии одновременно к эмали, дентину и цементу, что весьма затруднительно. Именно поэтому в данном случае показана сэндвич-техника.

При расположении же полости ниже шейки зуба тактика лечения совершенно иная (рис. 1в) , поскольку в данном случае для пломбировки полости показаны только стеклоиономерные материалы , т. к. другие пломбировочные средства не обладают достаточной адгезией к цементу. Важно отметить, что именно эта форма корневого кариеса, границы которой не распространяются до шейки зуба, не имеет с пришеечным кариесом ничего общего .

Рассмотренные факты наглядно демонстрируют , насколько различны клиника и тактика лечения пришеечного и корневого кариеса, поэтому в классификации они должны рассматриваться отдельно. Преимущества подобной тактики особенно наглядно прослеживаются при диагностике и лечении зубов с клинической шейкой , поскольку, в отличие от зубов с анатомической шейкой, в которых выделяются всего три кариесогенные зоны ,оголённая поверхность корня в данном случае становится четвёртой кариесогенной зоной, дополнительно возникшей в результате рецессии десны и расположенной в границах клинической коронки зуба . К сожалению, эти особенности не учтены в существующей классификации , т . к . Грин Блэк систематизировал поражения возникшие только в пределах анатомической коронки зуба .

Исходя из сказанного, если классификация Блэка всё - таки подверглась модернизации, на мой взгляд , было бы целесообразнее дополнить I класс (фиссурный кариес) поражениями , ранее относящимися к VI классу , поражения контактных поверхностей ( II, III и IV класс) оставить без изменений, расширить интерпретацию V класса , а к VI классу отнести поражения корневой области (кариес корня) . Такая, казалось бы , минимальная модернизация существенно повысила бы качество диагностики и , что особенно важно , её легко можно было бы адаптировать к давно сложившемуся стереотипу использования пяти основных классов по Блэку . Однако, несмотря на столь важное преимущество , нельзя игнорировать и некоторые упущения в предложенном варианте классификации .

В первую очередь вызывает сомнение использование в ней одновременно трёх форм поражения контактных поверхностей ( II, III и IV класс). Необходимо уяснить , что Блэк вынужден был предложить подобную тактику, так как в то время , из-за отсутствия универсальных пломбировочных материалов , поражения боковых зубов (II класс) пломбировались амальгамой , а фронтальных (III и IV класс) – более подходящими косметическими материалами или покрывались искусственной коронкой . С появлением же на рынке универсальных пломбировочных материалов , которыми можно было реставрировать практически любые поражения , следует отказаться от выделения трёх форм контактного кариеса и рассматривать эти поражения в целом (поражения контактных поверхностей). В таком случае количество классов в классификации сократится до четырёх: I класс–фиссурный , II класс – контактный, III класс – пришеечный и IV класс – корневой кариес. Таким образом, локализация полостей полностью совпадает с топографией кариесогенных зон , в которых они возникли (отсюда и название классов) , следовательно выбранная тактика построения классификации, в общем, верна . Однако , несмотря на это , при её использовании в клинике всё же возникают определённые диагностические проблемы . Дело в том , что рассмотренные выше классы кариозных полостей не могут охватить всё многообразие вариантов поражений твёрдых тканей зуба , встречающихся в клинике, поэтому клиницисты часто сталкиваются с диагностическими проблемами, причиной возникновения которых является отсутствие в классификации дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные.

На начальных этапах развития кариозного процесса поражение кариесогенных зон происходит на одной изолированной поверхности зуба (одноповерхностные полости). С распространением же кариозного процесса на смежные поверхности образуется комбинированная полость, распространяющаяся одновременно на несколько поверхностей зуба – многоповерхностные полости (рис. 2).

Рис. 2. Одноповерхностные и многоповерхностные полости.

Диагностика одноповерхностных полостей не вызывает затруднений, так как их локализация, как правило, совпадает с локализацией кариесогенных зон. Проблемы же возникают тогда, когда несколько кариесогенных зон полностью разрушаются и поражение распространяется на соседние поверхности зуба, превращаясь в многоповерхностную полость, у которой частично или полностью отсутствуют одна или несколько поверхностей зуба. В данном случае информация о локализации кариесогенных зон утрачивает свою значимость вследствие их полного разрушения, а сочетание вовлечённых поверхностей может быть бесчисленным, поэтому надо использовать другой подходящий принцип диагностики , ставя акцент на локализацию каждой поражённой поверхности в отдельности .

Разграничение полостей на одноповерхностные и многоповерхностные оправдано не только проблемами диагностики, но и особенностями препарирования и выбором пломбировочных материалов для восстановления указанных полостей. Довольно часто при препарировании многоповерхностных полостей выделяют основную и дополнительную площадки для уст¬ранения опрокидывающего действия жевательных сил. При препарировании же одноповерхностных полостей подобная тактика не используется, поскольку изолированная поверхность обеспечивает устойчивость пломбы и исключает оп¬рокидывание под действием жевательных сил. Кроме того, не все материалы пригодные для пломбирования одноповерхностных полостей, можно использовать при лечении многоповерхностных. Например, профессор Маунт советует использовать стеклоиономерные цементы в качестве самостоятельного материала только для одноповерхностных полостей с минимальной окклюзионной нагрузкой.

Таким образом, диагностируя кариозную полость следует уделять внимание не только локализации, но и принадлежности её к одноповерхностным или многоповерхностным типам поражений. Подобная дифференциация полостей имеет важнейшее значение, поскольку без этого разграничения в клинике всегда будут возникать диагностические проблемы. Наглядным примером является классификация Блэка , в которой нет строгой дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные. Например, в отличие от I класса, к поражениям II класса относят как одноповерхностные, так и многоповерхностные поражения жевательной и контактных поверхностей. Вместе с тем интерпретация многоповерхностных поражений не всегда позволяет однозначно их диагностировать, поэтому полости , не укладывающиеся в рамки классификации Блэка, некоторые авторы относят к атипичным полостям . К таким полостям , безусловно, можно было бы отнести и четвёртый премоляр (рис. 2) , у которого разрушены большая часть жевательной и контактной поверхностей (по классификации же Блэка это II класс). Одновременно с этим возникает вопрос: логично ли назвать полость атипичной только потому, что она не укладывается в рамки предложенной классификации? Можно привести ещё множество аналогичных примеров , связанных с диагностическими проблемами , поэтому настало время более детально оценить классы кариозных полостей.

Учитывая важность дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные, целесообразно классифицировать локализацию кариозных поражений по этому принципу следующим образом:

Одноповерхностные полости.
1. Фиссурный кариес.
2. Контактный кариес.
3. Пришеечный кариес.
4. Корневой кариес.

Многоповерхностные полости.
1. класс.
2. класс.

Заслуживает внимания интерпретация 1 и 2 классов многоповерхностных полостей:

1 класс – многоповерхностные кариозные полости без вовлечения жевательной или режущей поверхности;

2 класс – многоповерхностные кариозные полости с вовлечением жевательной или режущей поверхности.

Предложенная тактика дифференциации многоповерхностных полостей позволяет учесть два основных типа встречающихся в клинике комбинированных поражений , более же детально оценить многообразие вовлечённых поверхностей позволит буквенное обозначение поверхностей зуба по принятым стандартам FDI . Последнее даст возможность индивидуально учесть каждую поражённую поверхность зуба в отдельности , что весьма важно, поскольку одна и та же полость, но на разных поверхностях зубах ,требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Учитывая вышесказанное, изображённый на рис. 2 четвёртый премоляр будет соответствовать 2 классу многоповерхностных полостей. Принадлежность к этому классу зафиксирована на основании повреждения жевательной поверхности, которая, как и режущая поверхность, является основным диагностическим ориентиром при дифференциации многоповерхностных поражений, т.к. от целостности последних в значительной степени зависит осуществление основных функций зуба (откусывание и разжёвывание пищи). В остальных случаях , когда жевательная или режущая поверхность не повреждены, а наблюдаются разнообразные комбинации поражений контактных, щёчных и язычных поверхностей, диагностируется 1 класс многоповерхностных поражений. Cуществует множество различных вариантов дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные, среди которых следует отметить классификацию Б. Р. Вайнштейна и Ш. И. Городецкого , а также Я. О. Гутнера и Р. А. Ревидцевой .

Рассмотренную выше классификацию можно отдельно использовать в клинике , однако, если радикально модернизировать классификацию Блэка по предложенному принципу, то она будет выглядеть так:

I класс – поражения фиссур и бороздок (на жевательной поверхности и верхушках жевательных бугров моляров и премоляров, на язычной и щёчной поверхностях моляров в пределах 2/3, нёбных поверхностях и режущем крае передних зубов).

II класс – поражения контактных поверхностей.

III класс – различные поражения пришеечной области вокруг шейки зуба в целом.

IV класс – поражения корневой области .

V класс – многоповерхностные кариозные полости без вовлечения жевательной или режущей поверхности .

VI класс – многоповерхностные кариозные полости с вовлечением жевательной или режущей поверхности .

В этом варианте классификации диагностика поражений не вызывает затруднений , поскольку они разделены на одноповерхностные (I, II, III и IV классы) и многоповерхностные (V и VI классы) . Интерпретация последних исключает возможность считать некоторые полости атипичными . Поражения II класса полностью соответствуют тактике применения современных реставрационных материалов. Значительно расширилась и стала более информативной интерпретация поражений I и III класса . Полагаю , было бы также целесообразно дополнить I класс кариозными поражениями , возникающими в области бугорков Карабелли (точнее в желобке, находящемся между этим бугорком и язычной поверхностью зуба).

Однако, несмотря на перечисленные преимущества , использовать эту классификацию без учёта других важнейших характеристик кариозного процесса , думаю, не совсем оправданно . Дело в том , что в классификации не учитывается увеличение размера полости, в результате чего она позволяет определить только принципиальные подходы в зависимости от локализации кариозной полости.В клинической же практике различные классы кариозных полостей целесообразно рассматривать в зависимости от увеличения размеров поражений, что даст возможность клиницистам разобраться в возрастающей сложности реставрации.В этом отношении заслуживает внимания классификация локализации полостей по Маунту , в которой все полости рассматриваются в зависимости от увеличения четырёх размеров поражения . Хотелось бы также отметить тактику профессора А. В. Борисенко , который предлагает дополнительно учитывать и характер течения кариозного процесса.

Безусловно , подобные характеристики желательно учитывать при диагностике, поэтому следовало бы дополнить ими предложенную классификацию , однако у меня есть свои соображения по этому поводу . Необходимо уяснить , что существуют и другие, отнюдь немаловажные показатели течения кариозного процесса, которые также необходимо учитывать при диагностике кариеса. Кроме того, качественно диагностировать такой сложный и многообразный в своих проявлениях процесс, как кариес , используя только данные одной классификации практически невозможно, поэтому необходимо принять новую методику диагностики кариозных полостей, которая позволит унифицировать в одном диагнозе важнейшие характеристики кариозного процесса. В связи с этим , чтобы не усложнять отдельные классификации кариеса , необходимо использовать комплексный диагноз кариеса, отражающий важнейшие характеристики кариозного процесса (т. е. комплексный диагноз будет отражать не только размеры поражения , но и показатели различных классификаций). Подробнее эти вопросы рассматриваются в моей статье «Современная методика диагностики кариозных полостей» .

Предложенные модификации классификации Блэка удобны для использования в клинике и, несомненно, повысят качество диагностики , поэтому необходимо выбрать подходящий вариант для использования в клинике. Уважаемые коллеги! Блэк определил парадигму, установив чёткие параметры в оперативной кариесологии, однако это не означает, что эти параметры должны оставаться неизменными навсегда и не может быть принята какая-либо новая парадигма .

Литература

1. Black G V. A work on operative dentistry; The technical procedures in filling teeth. Medico-Dential Publishing Company. Chicago, 1917.

2. Mount G J, Hume W R. Preservation and restoration of tooth structure. London. Mosby, 1998.

3. Roulet J F, Degrange M. Adhesion: the silent revolution in dentistry. Quintessence Publishing Company, Paris, 2000.

4. Wilson A D, McLean J W. Glass-ionomer cement. Quintessence: London, 1998.

5. Mount G J. Letter to the Editor. Quint. Int. 2000; p. 31: 375.

6. Sturdevant C. M. The Art and the Science of Operative Dentistry. – 1995. – Mosby. – New-York. – P. 289 – 324.

Copyright by Dental-revue © 2001