На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





[ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Преднамеренная реплантация адгезивно склеенных однокорневых зубов верхней челюсти с вертикальным переломом.

Авторы:

Nizam N, Kaval ME, Gurlek O, Atila A, Calskan MK

Источник:International Endodontic Journal. 2015 doi: 10.1111/iej.12444..


Перевод:

Иванова Е.В. - врач-стоматолог.

Уханов М.М. - м.н.с. ЦНИИС и ЧЛХ.
E-mail: uhanov1@yandex.ru

Введение.

Вертикальный перелом корня (VRF) является продольным переломом корня, который распространяется на всю толщину дентина от корневого канала до периодонта. Он возникает в коронковой части зуба или в области апекса корня или вдоль корня между двумя точками (Pitts и Natkin 1983). Чрезмерная потеря дентина во время механической обработки канала или препарования под штифт, чрезмерные усилия при латеральном или вертикальном уплотнении во время пломбирования канала, и избыточное давление, применяемое при установке штифта, вместе с потерей влаги после завершения лечения корневого канала являются важными факторами риска для VRFs ( Sedgley & Messer 1992).

VRF может вызвать обширное разрушение периодонтальных тканей, сопровождающееся болью, отеком, гноем и формированием свищевого хода, глубокими пародонтальными карманами, увеличивающейся подвижностью зуба и вертикальной резорбции кости. Удаление поврежденного корня и сохранение оставшейся структуры зуба может быть способом лечения многокорневого зуба с переломом (Pitts & Nanking 1983). Однако считается, что однокорневой зуб с трещиной имеет безнадежный прогноз, и следовательно, обычно рекомендуется удаление ( Schetritt & Steffensen 1995).

Несмотря на то, что описаны методы лечения зубов с вертикальными переломами, такие как удаление и установка дентальных имплантатов (Malhotra et. all 2011) и применение лазеров (Dederich 1999), но специфический протокол лечения не разаработан (Оzer et all 2011). Успешная реконструкция VRFs с применением композитного цемента была продемонстрирована в нескольких сообщениях о клинических случаях с периодами наблюдения от 18 и до 48 мес (Аrican et all 2008, Ozturk & Unal 2008, Ozer at all 2011). Схожий метод лечения также показал обнадеживающие результаты, особенно, в резцах в краткосрочный период ( между 4-45 мес) и долгосрочный период ( между 4 и 76 мес) клинических наблюдений Hayashi et all (2002, 2004). По этой методике зуб был удален и реплантирован после адгезивного склеивания композитным цементом экстраорально. Композит двойного отверждения (Arican et all, 2008, Ozturk& Unal 2008, Ozer at all, 2011), так же как и цемент химического отверждения (Hayashi et all 2002,2004) были успешно применены для этих целей. 4- метакрилоксиэтил тримелитат- три- н -бутил боран (4- МЕТА/ММА-ТВВ) - это химически отверждаемый композитный цемент, и обладает значительной устойчивостью к влаге, содержащейся в дентине и влажной поверхности (Tagami et all1990, Tao et all 1991). Следовательно, 4- МЕТА/ММА-ТВВ может иметь преимущества в лечении VRFs , если трудно осуществить контроль влаги.

Даже несмотря на то, что ограниченные клинические данные предполагают, что преднамеренная реплантация адгезивно склеенных фрагментов может быть признана как альтернативный способ лечения при удалении, особенно, резцов, проспективные клинические исследования оценивающие выживаемость однокорневых зубов недостаточны. К тому же не было продемонстрировано: какое воздействие это лечение будет оказывать на соседние зубы и будут ли клинические пародонтальные параметры леченных зубов отличаться от естественных зубов. Следовательно, целью этого проспективного клинического исследования было оценить долгосрочные клинические результаты преднамеренной реплантации однокорневых зубов верхней челюсти после экстраорального адгезивного бондинга сломанных фрагментов.

Материалы и методы

Исследуемая группа

Исследование было одобрено этическим комитетом университета Ege, медицинским факультетом, и проведено в полном соответствии с этическими принципами, включая Хельсинкскую Декларацию , которая была пересмотрена в 2002 году. Научный протокол, процедуры, возможные риски были тщательно разъяснены пациентам, письменные информированные согласия были получены.

Было отобрано для исследования 26 пациентов ( 11 мужчин и 15 женщин в возрасте от 27 и 55 лет), из обратившихся в отделение эндодонтологии стоматологического факультета университета Ege в период с января 2010 по февраль 2013 с выраженными симптомами, относящимися к VRF, на основании следующих критериев включения: (I) имеется VFR у однокорневого зуба верхней челюсти с запломбированным каналом, (ii) с клинически различаемой линией перелома, (iii) имеется смещение фрагментов или фрагменты, которые будут разделяться во время удаления, (iv) не содержат более двух отдельных фрагментов, (v) не имели в анамнезе у этого зуба пародонтальное или эндодонтическое хирургическое вмешательство, (vi) старше 18 лет, (vii) практически здоровые.

Всего 27 зубов (12 резцов, 6 клыков и 9 премоляров) соответствовали выбранным критериям и были отобраны для лечения на факультете пародонтологии того же Университета.

Предоперативная клиническая и рентгенологическая оценка

Пациентам было проведено клиническое и рентгенологическое обследование, и были зафиксированы предоперационные симптомы.VRFs были диагностированы при обнаружении линии перелома при рентгенологическом обследовании, при визуальном осмотре с оптическим увеличением в 3,5 раза и с использованием тактильных проб. Лечебные мероприятия, включая преимущества и недостатки, были разъяснены, и пациенты были обучены навыкам гигиены полости рта, и было назначено минимум два визита для контроля уровня их навыков гигиены полости рта.

Перед хирургическим вмешательством был определен индекс налета (Silness& Loe 1964) (PI) и десневой индекс ( Loe &Silness 1963) (GI), была измерена глубина зондирования (PD) и уровень клинического прикрепления (CAL) пародонтальным зондом (Michigan O Color Coded Probe, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA), а результаты были округлены до 0.5 мм в каждом зубе с VRF, в соседних зубах и в зубе на противоположной стороне. Зубы с VRF образовали тестируемую группу, а контрлатеральные зубы были приняты за контрольную группу. Чтобы оценить эффект лечения на соседние зубы, средние значения клинических параметров двух рядом стоящих (один медиально и один дистально) зубов были подсчитаны. PD и CAL измерялись у линии перелома VRF, и когда было две линии перелома, то регистрировали два значения PDs и CALs. В контрлатеральных зубах , PD и CAL значения были измерены на тех же поверхностях, соответствующих линии перелома зубов с VRF , а в соседних зубах такие же параметры были измерены на проксимальных поверхностях, прилегающих к зубу с VRF и данные записаны. Подвижность оценивалась три раза при использовании значений периотеста ( PTVs), измеренных Перитестом М (Medizintechnik Gulden, Moodautal, Germany), и полученные средние значения были зафиксированы. Перед хирургическим вмешательством, полость доступа в каждый зуб была отпрепарирована , и там, где это было возможно, был удален пломбировочный материал из канала.

Хирургические манипуляции

Полость зуба была отпрепарирована ( рис.1a), и область хирургического вмешательства была обезболена 2% раствором лидокаина с 1:100 000 адреналина. Были произведены круговые разрезы интрасулькулярно с использованием 15с лезвия ( Swann- Morton Ltd.,Sheffield. UK) вокруг зубов с вертикальным переломом. Зубы был аккуратно и атравматично удалены, избегая травмы остатков периодонтальных связок на удаленном корне (рис. 1b). Грануляционные ткани, прикрепленные к поверхности корня, были удалены, а зуб или сломанные фрагменты немедленно помещены в 0,09 % стерильный физраствор. Грануляционные ткани в лунке были удалены, а костный дефект соответствующий линии перелома, был выскоблен и тщательно промыт физраствором, но неповреждённые стенки лунки были не тронуты.

Рис. 1. Протокол лечения и наблюдения втечение 12 месяцев верхнего левого клыка с VRF. (а) Зуб с открытым доступом к полости до хирургического вмешательства, (b) атравматично удаленный клык, (c) разделенные фрагменты, (d) препарирование корневого канала и отломанных поверхностей, (e) адгезивный бондинг фрагментов и одновременная установка штифта, (f) установка зуба в лунку во время твердения цемента., (g) сразу после изготовления временной шины, (h) через 14 дней после операции и сразу после удаления временной шины и (I) клиническое состояние через 12 месяцев.

Зубы без смещенных сегментов были помещены на стерильную марлевую салфетку, смоченную физраствором, скальпель устанавливался посередине линии перелома, и под давлением фрагменты были разделены. (рис.1c). Затем разделенные поверхности были аккуратно препарированы с использованием алмазного бора и 1:2,7 углового наконечника (w&H, Burmoos, Aвстрия) с ирригацией физраствором для удаления шероховатостей с поверхности, которые могут препятствовать правильному сопоставлению фрагментов (Fig.1 d). Гуттаперча и остатки силера, бактериальная пленка были также удалены мелкозернистым алмазным бором . Антибактериальные вещества не применялись для деконтаминации поверхностей. Для цементирования использовали 4- МЕТА/ММА-ТВВ цемент ( Super Bond C & B, Sunmedical Co., Moriyama, Shiga, Japan) в соответствии с инструкциями производителя. Для удаления смазанного слоя без чрезмерного видоизменения подлежащего дентина, меньшего растворения гидроксиапатита и минимизации повреждения коллагена в дентине, была нанесена на 10 сек дентинная кислота ( 10% лимонная кислота и 3% хлорид железа) на поверхность фрагментов и корневого канала, затем промывание водой и тщательное высушивание. После нанесения композитного цемента ( опакового или прозрачного) фрагменты были прижаты пальцевым давлением через влажную стерильную салфетку, в случаях с широкими каналами одновременно установлен штифт (Fig.1. e). Композитный материал полностью заполнял канал и герметизировал его до верхушки. Затем зуб поместили в лунку (Fig 1 f), и когда цемент затвердел в лунке, зуб был извлечен, излишки материала удалены, и поверхности корня рядом с линией перелома ( по 1 мм с каждой стороны) были сглажены с использованием лезвия 15 с. Зуб был снова реплантирован и зафиксирован к соседним зубам ортодонтической проволокой и композитным цементом (Fig 1 g). В конце была проверена и откорректирована окклюзия для предотвращения травматической окклюзии на время периода заживления. Зуб находился вне полости рта максимум 15 мин, и в течение этих процедур основным было предотвратить дегидратацию оставшихся пародонтальных связок на поверхности корня. Зубы, которые выдержали давление скальпелем и сохранились как одиночные единицы, были использованы для другого протокола лечения и исключены из исследования. В нескольких словах, тонкий канал был отпрепарирован через канала корня вдоль перелома с использованием алмазного бора в угловом наконечником 1:2,7 (W&H, Burmoos' Австрия) и ирригацией физраствором. Корневой канал и новый туннель были заполнены 4-META/MMA-TBB, и затем зубы были реплантированы согласно такому же протоколу. Зубы более чем с двумя разделенными фрагментами были удалены и исключены. Для улучшения визуализации все процедуры проводились с использованием 3,5 оптического увеличения. Три клинициста были вовлечены в хирургический процесс. Один хирург (NN) выполнял хирургию, два других (OG и АА) проводили бондинг и процедуру фиксации.

Постоперативный уход

Были назначены амоксициллин и клавулановая кислота (Амоклавин BID 625 мг, 2х1, Deva Holding AS , Стамбул, Турция) втечение 5 дней, и пациентам было рекомендовано не подвергать операционное поле нагрузке и соблюдать мягкую диету. В течение периода заживления пациенты чистили операционную зону аккуратно хирургической зубной щеткой (Gum Delicate Post - Surgical Toothbrush, Sunstar Americas inc. Chicago, IL, USA ) и осматривались каждые три дня до снятия шины через 14 дней (Fig. 1h). Далее пациенты осматривались каждую вторую неделю до конца второго месяца и затем каждый второй месяц до конца 12- го месяца ( Fig. 1i). Рентгенограмма была сделана через 12 месяцев, и в будущем проводилась ежегодно.

Искусственные коронки были заново установлены только на зубах, которые были протезированы коронками ранее или разрушены во время удаления или позже; однако зубы с интактными коронками были нетронуты или реставрированы композитом.

Если пациенты не соблюдали гигиену полости рта после операции, то проводилось повторное обучение навыкам гигиены полости рта, и последующие визиты проводились для контроля налета. При необходимости выполнялась наддесневая профессиональная чистка зубов; однако поддесневая обработка после хирургии не применялась.

Для оценки результата были использованы клинические пародонтальные параметры PI, GI, PD, CAL и PTVs , тогда как рентгенологические параметры были измерения модификации PAI индекса ( Ostravik et al. 1986).

PI, GI, PD и CAL были измерены вначале, через 6, 12 мес. и PTVs перкуторные звуки были измерены вначале, через 1, 3, 6. 12 месяцев. В последующем клинические измерения проводились с интервалом 6 месяцев.

Рентгенография проводилась с использованием конусно-лучевой техники со стандартным временем экспозиции (60 kV, 7 mA, 0,125s) предоперационно и через 12 месяцев для оценки PAI индекса , адгезии склеенных фрагментов , заживления окружающей кости, признаков резорбции реплантированного корня на проксимальных поверхностях (рис. 2,3 и 4). PAI index ( Ostravik et al. 1986) был адаптирован не только для оценки периапикальных тканей, но и для всей перирадикулярной области в течение последующего периода: 1. нормальная перирадикулярная структура, 2. маленькие изменения в перирадикулярной кости. 3. изменения в перирадикулярной костной структуре с некоторой потерей минералов 4. периодонтит с хорошо определяемой перирадикулярной радиолюцентной областью 5. тяжелый периодонтит с прогрессирующими признаками.

Рис. 2. Прицельные рентгенограммы клыка а) до операции и b) через 12 месяцев.

Рис. 3. Прицельные рентгенограммы пациента с VRF у левого центрального резца верхней челюсти. а) до операции b) через 1 месяц и c)через 12 месяцев.

Рис. 4. Прицельные рентгенограммы пациента с VRF у левого второго премоляра верхней челюсти. Коронковая часть была отпрепарирована на второй год после реплантации из-за перелома коронки. а) до операции, b) через 1 месяц, c) через 12 месяцев и d) через 36 месяцев.



Далее: [ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Copyright by Dental-revue © 2001