На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





[ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Воспалительные патологии периапикальных тканей: классификация.

Автор:


Хидирбегишвили О.Э. - врач-стоматолог, выпускник СГМИ 1978 г. ,владелец стоматологической клиники «Дентстар», Тбилиси, Грузия.
Otari Khidirbegishvili - dentist, Tbilisi, Georgia
E-mail: otari@inbox.ru

Тел.(8-10-995-32)296-07-69

Моб.(+995-32)595-59-08-12

Введение

Сложность создания клинической классификации воспалительных процессов периапикальных тканей связана с отсутствием корреляции между клиническими проявлениями этих процессов и характером морфологических изменений, с несовершенными методами диагностики и т.д.. Очевидно , поэтому классификации , помещённые в таблице -1 , не лишены определённых недостатков . Вместе с тем в некоторых из них используются неподходящие , на мой взгляд , характеристики патологического процесса , а также неудачные термины и понятия. Особенно много вопросов возникает при сравнении классификаций столь авторитетных организаций , как WHO и ААЕ (American Association of Endodontists) , которые , казалось бы , не должны так сильно отличаться друг от друга. Хотелось бы поделиться своими соображениями на эту тему.

Современное состояние вопроса

Воспалительный процесс в периапикальных тканях зачастую протекает с образованием абсцессов , а также абсцессов с фистулами , легко заметных при объективном исследовании и одновременно указывающих на острое или хроническое течение . В связи с этим диагностика характера течения воспалительного процесса значительно облегчена , поэтому в данном случае , полагаю , нет надобности дополнительно отмечать в диагнозе характер воспаления . Одновременно с этим в аналогичных нозологиях , в которых не выявляются абсцессы и фистулы, на мой взгляд, также необязательно указывать на острое или хроническое течение процесса, поскольку достоверно определить характер воспаления периапикальных тканей можно только морфологическими исследованиями .

Таблица 1.

Немаловажно также, что боль достаточно субъективное ощущение , воспринимающееся пациентами по-разному , поэтому порой трудно установить параметры и критерии боли , свойственные острому и хроническому течению процесса . Вместе с тем зачастую трудно дифференцировать острое течение от обострения хронического процесса , а длительность протекания процесса , являющееся основным показателем хронического течения , не всегда можно точно определить . Кроме того , зачастую характер воспаления особо не влияет на тактику лечения , а одна выпитая таблетка анальгетика острое течение может превратить в хроническое , не изменив морфологическую структуру тканей зуба . И , что особенно важно , характер боли не всегда коррелирует с морфологическими изменениями периапикальных тканей , поэтому не следует уделять ему первостепенное значение при диагностике [2]. Вероятно , из-за перечисленных причин немецкие учёные с гистологической точки зрения верхушечные периодонтиты подразделяют на острые и хронические формы , а клинически – болезненные и безболезненные [2]. В этом отношении трудно согласиться с использованием в классификации неудачных, на мой взгляд, понятий «симптоматический» и «несимптоматический» , т.к. наличие или отсутствие боли ещё не свидетельствует об отсутствии других , гораздо более значимых диагностических симптомов. Необходимо также уяснить , что гораздо важнее зафиксировать в диагнозе наличие или отсутствие патологических изменений в костной ткани, что непосредственно влияет на тактику лечения , чем характер течения патологического процесса (острый и хронический).

Ещё более парадоксальной в классификациях оказалась диагностика периапикальных кист и гранулём , поскольку ещё в 1969 г. на I Международном конгрессе челюстно-лицевых рентгенологов было убедительно доказано , что ни один клиницист не может дифференцировать кисту от гранулёмы только на основании рентгеновского снимка , не используя морфологические исследования [3].В этом отношении засуживают внимания исследования Nair , который в 1996 г. , проводя морфологические исследования , обнаружил присутствие эпителия (основной признак дифференциации кист от гранулём) не только в кисте, но и в 50 % случаях в гранулёмах [7]. Всё это указывает на сложность диагностики этих поражений , даже при использовании морфологических исследований . Nobuhara и Del Rio показали , что 59,3% из периапикальных поражений были гранулёмы , 22% кисты и лишь 6 ,7% другие патологии [11]. Одновременно с этим необходимо всегда помнить , что многие периапикальные опухоли рентгенологически сходны с кистами и гранулёмами , поэтому необходимо уделить особое внимание дифференциальной диагностике этих поражений. В этом плане особые трудности возникают при диагностике амелобластомы ,когда она выявляется единым полостным образованием [3].

Хотелось бы высказать своё мнение относительно целесообразности рассмотрения в некоторых классификациях нормального состояния периапикальных тканей , обозначенных термином «норма» , поскольку порой трудно установить само отклонение от «нормы» . Например , довольно часто , в результате чрезмерного воздействия окклюзионных нагрузок, периодонт в интактных зубах может подвергнуться патологическим изменениям , которые невозможно обнаружить обычными методами диагностики , не используя морфологические исследования. Следовательно, возникает парадоксальная ситуация , когда порой трудно установить не только патологию периапикальных тканей , но и интактность самого зуба в целом . В этом отношении заслуживают внимания утверждения Tronstad о том, что абсолютно «интактных» зубов практически не существует [4]. В связи с этим возникает логичный вопрос , стоит ли вообще в классификации учитывать нормальное состояние периапикальных тканей , которое , к тому же , не требует лечебного воздействия , а следовательно и диагностики ? Видимо , по этой причине в классификации ВОЗ вообще не выделяется это состояние ? Если же всё-таки классифицировать это состояние , то логичнее , на мой взгляд , использовать понятие «в пределах нормы» или «без выраженных клинических изменений» , что может свидетельствовать о возможных морфологических изменениях , которые в целом не являются поводом для лечебного воздействия .

Трудно также согласиться с тактикой выделения в классификации ВОЗ в отдельные нозологии периапикальных абсцессов в зависимости от сообщения свища с теми или иными анатомическими образованиями , поскольку лечение этих форм , в принципе, идентично. Исходя из этого , полагаю, было бы вполне достаточно зафиксировать топографию свища в объективных данных истории болезни , а не в диагнозе , что значительно упростит классификацию. Немаловажно также , что при схожих морфологических показателях дренаж гноя при абсцессе может произойти не только через фистулу , но и непосредственно через корневой канал , патологический зубодесневой карман и т. д. . На этом основании , полагаю , было бы более логичным в диагнозе ставить акцент не на фистулу , а на дренаж в целом .

Вызывает сомнение рассмотрение в классификации ВОЗ апикальной гранулёмы в разделе «Хронический апикальный периодонтит» , а кисты – отдельно , тем более , что это стадии одного и того же процесса . Однако ещё более парадоксальной, на мой взгляд , является тактика рассмотрения этих патологий в классификации ААЕ , где кисты и гранулёмы , поддающиеся эндодонтическому лечению , но не дифференцируемые на этом этапе их развития , в принципе, правильно классифицированы в общей нозологии «аsymptomatic apical periodontitis» . Одновременно с этим в классификации не нашлось места для тех форм этих поражений , которые поддаются только хирургическому вмешательству , в результате чего возможна их точная диагностика благодаря появившейся возможности проведения морфологических исследований после резекции корня или экстракции зуба .

Кроме того , поскольку в периапикальных тканях диагностируются заболевания и другого генеза , например, опухоли , этот раздел классификации ВОЗ должен трактоваться , как «Воспалительные болезни пульпы и периапикальных тканей» , а не просто «Болезни пульпы и периапикальных тканей» . Немаловажно также , что не во всех классификациях уделяется внимание таким важным периапикальным патологиям , как «склерозирующий остит» и «наружная резорбция». Кстати , последняя в ВОЗовской классификации ,на мой взгляд , должна рассматриваться не в отдельном разделе «Резорбции» , а в предложенном выше . Одновременно с этим внутренняя резорбция должна относиться к болезням пульпы .

Немаловажно также отметить , что ни одна из рассмотренных в таблице классификаций не отражает всё многообразие воспалительных процессов периапикальных тканей . Например , обычный периодонтит может осложниться абсцессом , абсцессом со свищём и т. д.. Точно так же периодонтит с деструктивными периапикальными изменениями может осложниться абсцессом и абсцессом со свищём . В результате возможно насчитать шесть отдельных нозологических форм . Кроме того, к этой группе необходимо также отнести кисты и гранулёмы , гистологическая диагностика которых возможна после проведения резекции корня или экстракции зуба , а также нозологию «наружная резорбция» . В итоге вместе с склерозирующим оститом получилось десять нозологий , диагностика и тактика лечения которых имеют свои особенности . Вместе с тем в Таблице 1 , если не считать норму , в отдельных графах выделяются максимум пять нозологий , в результате чего во многих классификациях вообще не учитываются довольно патологичные формы периапикальных заболеваний . Например , как ни странно , но в классификации ААЕ отдельно не выделяется острый апикальный абсцесс с деструкцией кости , а также хронический апикальный абсцесс без деструктивных изменений в костной ткани [8] .В этом отношении заслуживает внимания тактика известного австралийского учёного и опытного клинициста Paul V Abbott , который , например , в зависимости от наличия или отсутствия деструкции костной ткани отдельно выделяет первичный и вторичный острый апикальный абсцесс [6].

Предлагаемая классификация

Подытожив вышесказанное , хотелось бы в первую очередь предложить классификацию воспалительных болезней периапикальных тканей , которая , на мой взгляд , лишена перечисленных недостатков и будет удобна для использования в клинике:

В пределах нормы

Апикальный периодонтит

Периапикальный абсцесс

Периапикальный абсцесс с дренажем

Апикальный деструктивный периодонтит

Периапикальный деструктивный абсцесс

Периапикальный деструктивный абсцесс с дренажем

Периапикальная гранулёма

Периапикальная киста

Наружная резорбция

Склерозирующий остит

Предлагая эту классификацию, хотелось бы, чтобы используемая в ней терминология отличалась лаконичностью и краткостью. Предложенные нозологии, в зависимости от наличия или отсутствия в них деструктивных изменений костной ткани , разделяются на унитарные (целостные) и деструктивные , что в первую очередь связано с различными методами лечения и диагностики этих патологий . Вместе с тем инфицирование периодонта может также происходить через дополнительные каналы , открывающиеся на боковой (латеральной) поверхности корня или в зоне фуркаций многокорневых зубов, поэтому в данном случае соответствующие нозологии будут начинаться с термина «латеральный» , а не «апикальный» .В связи с этим , чтобы не усложнять классификацию , возможно использование термина «перирадикулярный», означающий возникновения патологии на различных участках корня. Раздел «в пределах нормы» предназначен лишь для сторонников сравнительной диагностики нормального состояния (при желании же данный фактор можно и не учитывать).

Апикальный периодонтит – это первичное острое воспаление периодонтальной связки в области верхушки корня (обратите внимание, что понятие «острый» фигурирует не в диагнозе, а в интерпретации болезни). Эта патология характеризуется появлением болей при накусывании (симптом выросшего зуба) , расширением периодонтальной связки на рентгенограмме и т.д.. При осмотре слизистая оболочка не изменена , перкуссия зуба болезненна. Важно отметить , что для этой формы периодонтита характерно лишь острое течение , поскольку если в аналогичной ситуации боли отсутствуют , то периодонт , очевидно, ещё полностью не поражён и следовательно эту патологию целесообразнее отнести к некрозу пульпы и считать переходной формой между пульпарной и периапикальной патологией. Полагаю ,такая тактика оправдана , иначе в клинике невозможно будет дифференцировать хронически протекающий апикальный периодонтит без деструктивных изменений от некроза пульпы , у которого аналогичные клинические и рентгенологические проявления . Подобный факт лишний раз свидетельствует о проблематичности использования острого и хронического течения для диагностики периапикальных поражений , поскольку эти характеристики отражают не только характер воспаления , но в некоторых случаях и принадлежность к той или иной нозологии.

При прогрессировании апикального периодонтита состояние пациента постепенно ухудшается и возможно нарушение общего состояния с повышением температуры. При осмотре определяется «виновный зуб» , дотронуться до которого становится невыносимо больно. Слизистая оболочка , соответственно корню поражённого зуба, гиперемирована , отёчна, лимфатические узлы увеличены , иногда определяется поднадкостничный абсцесс. На рентгенограмме обнаруживается расширение периодонтальной связки . Подобная клиническая картина характерна для периапикального абсцесса .

В случае же , когда при апикальном абсцессе происходит отток экссудата через корневой канал , патологический зубодесневой карман , а также по альвеолярным костным структурам с образованием свища , состояние пациента нормализуется и острое воспаление переходит в хроническое . Возникшая патология называется «периапикальный абсцесс с дренажем » , для которого характерно безболезненное течение и отсутствие деструкции альвеолярной кости .

Рассмотрев клинические проявления унитарных патологий , перейдём к деструктивным . Как было сказано выше, в клинике невозможно на основании лишь рентгенологических данных, не используя морфологические исследования, достоверно диагностировать гранулёму и кисту любых размеров . Поскольку же морфологические исследования этих патологий проводятся , как правило , после резекции корня или экстракции зуба, то при выборе эндодонтического лечения учитывается возраст пациента , степень разрушения и подвижности зуба и т. д. . Основным же клиническим показателем проведения эндодонтического лечения в этих случаях является размер поражения , хотя он не всегда коррелирует с характером морфологических изменений и не имеет абсолютных показателей. Несмотря на это , мы всё-таки вынуждены использовать подобную тактику выбора методики лечения , поскольку пока нет другой альтернативы.

Таким образом, если принято решение провести эндодонтическое лечение деструктивных форм периодонтита , то целесообразно выставить лишь долгосрочный предварительный диагноз (это понятие впервые встречается в научной литературе) «апикальный деструктивный периодонтит» . Термин «долгосрочный» в данном случае указывает на длительность определения результатов лечения (восстановление костной ткани в среднем длится от шести месяцев до двух лет и более) . В случае положительного исхода лечения этот диагноз не изменяется и становится окончательным . Если же, по истечении указанного срока , на контрольной рентгенограмме выявится увеличение патологического очага и придётся провести резекцию корня или экстракцию зуба , то окончательный клинический диагноз выставляется лишь после проведения морфологического исследования , которое позволит точно дифференцировать гранулёму от кисты , а также другие патологии периапикальных тканей. Именно эти обстоятельства стали поводом для отдельного рассмотрения в классификации нозологий «периапикальная гранулёма» и «периапикальная киста» , которые поддаются только хирургическому вмешательству и , соответственно , точной морфологической диагностике. Кроме того , кисты и гранулёмы , поддающиеся и неподдающиеся эндодонтическому лечению , безусловно , нельзя считать полностью идентичными патологиями . Клиническим проявлениям и дифференциации периапикальных кист и гранулём будет посвящена отдельная статья.

Далее: [ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Copyright by Dental-revue © 2001