На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





[ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Факторы риска и послеоперационное ведение пациентов в амбулаторной хирургической стоматологии.

Авторы:


Гурин Алексей Николаевич - кмн, врач-хирург-стоматолог, ЦНИИС, Москва.
E-mail: gurin@cniis.ru
Баулин И.М. - врач-хирург-стоматолог.

Любое оперативное вмешательство есть травматическое повреждение тканей, которое неминуемо ведет к ответной реакции организма как общего, так и местного характера. Каждый организм уникален, существуют общие закономерности, но многообразие вариантов течения репарации и регенерации не позволяют с уверенностью предсказать точный результат планируемого лечения.

Ответная реакция, особенно при наличии сопутствующей патологии, либо при неправильном планировании операции может довольно быстро привести к развитию осложнений. Избежать/предотвратить, но никак не исключить, послеоперационные осложнения помогает ряд базовых принципов. Сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска, наличие сопутствующей патологии. Среди часто встречающихся заболеваний определенный риск на амбулаторном хирургическом приеме представляют следующие заболевания: гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, диабет, заболевания щитовидной железы, аллергия на лекарственные препараты, язва желудка, остеопороз, гепатит [14,31]. Кроме того, немаловажным является возраст пациента, наличие вредных привычек, показатели гигиены полости рта. Планирование оперативного вмешательства должно строиться на основе постулатов доказательной медицины 1) риск, связанный с проведением операции, т.к. большинство из вариантов хирургического доступа в полости рта представляет собой разрез мягких тканей и механическое воздействие на костную ткань челюстей. В результате этого образуется хирургическая рана, которая определяется как глубокая. Для благоприятного течения раневого процесса в такой ране заживление должно происходить первичным натяжением. 2) риск, связанный с поддерживающей терапией (антибиотики, борьба с гидротопическим послеоперационным отеком, поддержание надлежащего уровня гигиены полости рта). Операции в ротовой полости имеют 2 класс риска (чисто-обсемененные), что равно 15% возможного возникновения инфекционных осложнений. При гнойных процессах процент возрастает до 50% [17,37]. Четкое следование протоколу операции (правильный выбор разреза, длительность операции, травматичность, возможность глухого ушивания раны и т.д.) сводит к минимуму послеоперационные осложнения. При заживлении глубокой операционной раны челюстей раневой процесс происходит параллельно на двух уровнях: поверхностном (мягкие ткани) и глубоком (костный дефект) с взаимным влиянием течения раневого процесса одного уровня на другой [11]. Поэтому для полноценного восстановления тканей операционной зоны необходимо создать условия для ее первичного заживления. Анализ послеоперационного состояния (температурная реакция, реакция со стороны белой крови, гидротопический отек, болевой синдром, постинъекционная контрактура жевательных мышц) помогает принять решение о необходимости повторного вмешательства или внесение изменений в поддерживающую терапию.

Для каждого типа вмешательства существуют свои особенности послеоперационного ведения. В данной статье будут рассмотрены особенности послеоперационного ведения пациентов с точки зрения риска возможного возникновения осложнений после удаления зубов, в том числе ретинированных, дистопированных третьих моляров и цистэктомии при лечении радикулярных кист челюстей.

Удаление зуба многими врачами позиционируется как стандартная хирургическая манипуляция, выполняемая хирургами-стоматологами ежедневно. Однако, данная операция таит в себе множество опасностей, особенно грозные осложнения возникают при удалении нижних третьих моляров. На этапе подготовки к удалению, например, при выборе анестетика существуют следующие факторы риска при неполном сборе анамнеза: при гипертонической болезни и бронхиальной астме возможны общесоматические осложнения (гипертонический криз, коллапс, приступ бронхиальной астмы) при проведении анестезии с адреналином [5]. Адреналин и другие вазоконстрикторы даже в небольших дозах, кроме местного, оказывают и системное действие, их применение рискованно, в особенности у пациентов с сопутствующей патологией. Одного стандарта, который можно было бы применить ко всем пациентам, не существует. Количество обезболивающего раствора и вазоконстриктора для каждого пациента надлежит подбирать индивидуально.

Противопоказаниями к применению вазоконстрикторов являются пациенты с:

1. декомпенсированной формой сердечно-сосудистой патологии.

2. эндокринной патологией.

3. у пациентов, принимающих ингибиторы МАО, антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, средства, блокирующие бета-адренорецепторы.

При проведении местного обезболивания пациентам группы риска перед врачом стоит сложная проблема: как достичь эффективной анестезии и избежать осложнений. Чувство страха и боли после неэффективного обезболивания у больных с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой вызывает увеличение количества эндогенных катехоламинов (адреналина и пр.) в крови, что приводит к таким общесоматическим осложнениям, как стенокардия, инфаркт миокарда, диабетические нарушения обмена веществ. Нужно отметить, что доза вазоконстриктора, поступающего в организм пациента при инъекционном обезболивании местным анестетиком с адреналином, намного меньше, чем количество эндогенных катехоламинов в состоянии эмоционального возбуждения. Поэтому нужно применять обезболивающий раствор с малой концентрацией вазоконстриктора - 1:200000. Самый лучший результат дает применение анестетика на основе 4% артикаина с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS, Ubistesin и др.). Для обезболивания желательно применять минимальные дозы — 0,5-1 мл — обезболивающего раствора, оптимальная доза 1 карпула (ампула) препарата. Б. Борнкессель (1999) рекомендует использовать от 1 до 2 карпул убистезина, в среднем — от 2,5 до 2,8 мл анестетика [2].

Кроме того, низкое содержание вазоконстриктора благоприятно влияет на формирование кровяного сгустка в лунке зуба после удаления. Так как несостоятельность кровяного сгустка является причиной самого частого осложнения после удаления зуба - альвеолита. Для предотвращения развития альвеолита необходимо понимать сущность и последовательность процессов, происходящих в лунке зуба после удаления [28]. Травма тканей инициирует клеточный и сосудистый ответы. В основе такого ответа лежат: а) сосудистая реакция, проявляющаяся вначале локальной вазоконстрикцией, а затем вазодилатацией и увеличением проницаемости капиллярной стенки; б) миграция нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов и фибробластов в течение первых 24 часов. Гипоксия тканей вследствие вазоконстрикции уменьшает антимикробную активность гранулоцитов на 50%. в) пролиферация эпителия и грануляционной ткани на четвертый день; г) на 7-е сутки происходит формирование грубоволокнистой соединительной ткани; д) на 20-тый день начинается минерализация остеоида; е) к шестой неделе происходит реэпителизация, формирование молодых костных трабекул на месте грубоволокнистой соединительной ткани (рис.1).

Рис. 1. Сроки заживления лунки зуба после удаления [28].

Альвеолит, самое частое осложнение после удаления зуба, можно распознать в первые 3-5 дней после удаления зуба. Клинически альвеолит характеризуется оголением костных стенок лунки, желто-серым налетом, наличием путридных масс в лунке зуба, гиперемией краевой десны и сильными болями, иррадиирующими в ухо и шею [27]. Процент возникновения альвеолита среди всех удалений составляет около 15% [18]. На верхней челюсти альвеолит развивается довольно редко и часто путается с обычным послеоперационным дискомфортом. Это связано с большей васкуляризованностью верхней челюсти. На этапе организации кровяного сгустка происходит его деградация, фибринолиз под действием ряда факторов, среди которых можно отметить травматичность, продолжительность операции, температурные воздействия от приема горячей пищи или механического воздействия твердой пищи после удаления зуба. A.J. MacGregor (1968) обнаружил наибольшее количество развившегося альвеолита у лиц в возрасте 40-45 лет [30]. Среди этиологических факторов, стоящих в основе возникновения процесса деградации кровяного сгустка большое значение уделяется попавшей в лунку зуба слюне, которая смешавшись с кровью до формирования сгустка активирует выработку плазмина, что в конечном итоге и вызывает фибринолиз [34]. Большое количество активаторов плазминогена содержится в слюне у женщин во время менструации, поэтому риск возникновения альвеолита в этом периоде весьма вероятен.

У большинства пациентов альвеолит развивается на 3-5 день после вмешательства, нередки случаи возникновения через день после удаления. Однако развивающаяся симптоматика альвеолита через одну неделю после операции выходит за временные рамки развития альвеолита и должна рассматриваться как острый остеомиелит лунки. Факторы риска возникновения альвеолита хорошо описаны во множестве исследований и включают низкий уровень гигиены, полуретенцию зуба (касаемо нижнего третьего моляра), болезни пародонта, недостаточную опытность оперирующего хирурга, прием контрацептивов, табакокурение, возраст, тип выкраиваемого лоскута, использование анестезии с вазоконстриктором, травматичность операции, попадание слюны до формирования кровяного сгустка в лунке зуба.

В целом, лечение альвеолита не изменилось за последние 50 лет [27]. Большинство методик направлены прежде всего на купирование болевого синдрома. Терапия включает использование местных анальгезирующих веществ и антимикробных препаратов.

Довольно часто используются йодоформная турунда, коллагеновые и желатиновые губки. Существует большое количество комбинаций лекарственных веществ, большинство из которых включает эвгенол, бензокаин, бальзам Перу, хлорбутанол и йодоформ. Вначале лунка зуба промывается для удаления путридных масс, при этом данную манипуляцию можно проводить без анестезии, либо под инфильтрационной анестезией без вазоконстриктора (мепивакаин 3%). Рекомендовано деликатное обращение с костными стенками лунки и использовать кюретажную ложку Лукаса. После этого лунка тампонируется турундой с лекарственным веществом, которая меняется на следующий день, далее с интервалом в три дня до начала процесса эпителизации дна лунки зуба. Использование уже готовых форм лекарственных повязок, таких как Alvogyl, нежелательно, поскольку в основной своей массе они содержат эвгенол, который замедляет эпителизацию [36]. Пациентам назначаются обезболивающие препараты, промывание 0,12% раствором хлоргексидина, компрессы на область вмешательства.

На этапе операции удаления зуба возможно повреждение корней соседних зубов, отломок верхушки корня зуба, попадание зуба или его отломков в соседние анатомические области, ороантральный свищевой ход, отломок костной ткани (язычная стенка или бугор верхней челюсти), перелом нижней или верхней челюсти. Каждое из этих осложнений конечно же требует дополнительных манипуляций. При отломке верхушки корня, попадании отломков корней в соседние анатомические области (перфорация язычной стенки и попадание корня в челюстно-язычный желобок или окологлоточное пространство) необходимо извлечение отломков. В этом очень помогают увеличение и мощная оптика. При ороантральном свище возможно два сценария лечения: 1. если мембрана Шнайдера перфорирована до 2 мм, то лунка зуба рыхло тампонируется йодоформной турундой. После этого пациент находится на динамическом наблюдении. 2. при значительных перфорациях проводится одномоментная пластика соустья (лоскутом на ножке со щеки или с нёба) (рис.2) [16].

Рис. 2. Возможный вариант закрытия ороантрального свища жировым комком щеки.

Касательно особенностей послеоперационного ведения пациентов после удаления нижних третьих моляров в недавней обзорной статье-метаанализе R.H. Haug et al. (2009) приведены следующие рекомендации: инъекция глюкокортикоидного препарата (дексаметазон 4 мг) в ретромолярную область и минимальный размер выкраиваемого лоскута помогают предотвратить гидротопический отек в послеоперационном периоде. Необходимость системного приема антибиотиков статистически недостоверна. Резорбируемая или нерезорбируемая мембрана, богатая тромбоцитами плазма эффективны в предотвращении альвеолита и появления патологического пародонтального кармана за дистальной поверхностью седьмого зуба. Сопутствующая патология, угол залегания зуба, травматичность и длительность операции, необходимость остеотомии имеют значение (статистически недостоверное) в послеоперационном периоде [24].

После удаления ретинированного нижнего третьего моляра, вследствие расхождения швов и появления патологического пародонтального кармана за дистальной поверхностью второго моляра (также одного из самых частых осложнений) возможно развитие не только альвеолита или остеомиелита, но и распространение инфекционного процесса на близлежащие клетчаточные пространства (абсцесс крыловидно-челюстного, челюстно-язычного, подчелюстного, окологлоточного, щечного пространств) (рис.3) [23].

Рис. 3. Варианты распространения инфекционного процесса при удалении третьих моляров.

Большинство случаев распространения инфекционного процесса происходит на фоне уже имеющегося воспалительного процесса (перикоронарита). Предвидеть дальнейшее распространение инфекции не всегда представляется возможным. К сожалению, на данный момент, не существует общепризнанного типа выкраиваемого лоскута, который был бы минимально-инвазивным и, в тоже самое время, с наименьшим процентом развития осложнений. Имеется всего два вида разреза (с вертикальным разрезом и без) и множество модификаций. (Рис.4-6). Статистически достоверного различия влияния на развития осложнений при использовании данных разрезов не выявлено.

Рис. 4. Разрез в ретромолярной области с сочетании с околососочковым разрезом.

Рис. 5. Разрез в ретромолярной области в сочетании с внутрибороздковым и вертикальным послабляющим разрезом в области второго моляра.

Рис. 6. Вариант углового разреза с щадящим препарированием периодонтальной связки второго моляра.

Однако, тип выкраиваемого лоскута и способ ушивания имеют решающее значение при лечении радикулярных кист челюстных костей.

Одним из основных условий успешного лечения в амбулаторной хирургической стоматологии является правильно спланированный оперативный доступ. Четкое понимание причинно-следственных связей между техникой выполнения разреза и послеоперационным течением позволяет избежать таких осложнений как длительная послеоперационная боль, отек, убыль десневого сосочка, а также рубцовые изменения тканей [38].

При выборе доступа необходимо учитывать топографию близлежащих костных структур, помнить о необходимости адекватного кровоснабжения выкраиваемого лоскута, создавать хороший обзор операционного поля [15]. Также следует обращать внимание на состояние тканей пародонта, анатомические особенности (биотип тканей), наличие и качество придесневой части ортопедических конструкций [19].

Различают 3 основных типа горизонтальных разрезов: внутрибороздковый, околокраевой (парамаргинальный) и разрез в области подвижной слизистой оболочки. Кроме того, целесообразно выделить в отдельную группу вертикальный разрез, поскольку от точности его выполнения зависят сроки заживления и величина убыли межзубного десневого сосочка.

Внутрибороздковый разрез является классическим доступом к периапикальным тканям [22]. Показанием к применению является зона прикрепленной кератинизированной десны менее 3 мм, тонкий биотип десны, близкое расположение ментального отверстия (Рис.7).

Рис. 7. Внутрибороздковый разрез.

Среди преимуществ можно отметить хороший обзор операционного поля при комбинировании внутрибороздкового разреза вместе с вертикальным, получая таким образом треугольный или трапециевидный лоскут; быстрое заживление благодаря адекватному кровоснабжению лоскута, отсутствие рубцовых изменений. Недостатком разреза является возникновение рецессии десны и убыль десневых сосочков. L. Jansson и соавт. (1997) изучали состояние тканей пародонта при внутрибороздковом разрезе после резекции верхушки корня зуба у 59 пациентов [25]. Потеря прикрепления составляла 0,26 мм через 1 год после операции (p<0,05). Среднее значение потери прикрепления у резецированных зубов составляло 0,85 мм (p=0,04). Также следует учитывать, что при расстоянии от контактного пункта зубов до межзубной перегородки 5 мм и менее после вмешательства десневой сосочек сохраняется в 100% случаев, при 6 мм - в 56%, 7 мм и более - в 25%.

Подвидом внутрибороздкового разреза является комбинированный разрез с сохранением десневых сосочков - околососочковый (парапапиллярный). Полезную модификацию внутрибороздкого разреза в 1995 г. предложил году P. Cortellini [21]. Проведение разреза включает 2 этапа: 1) рассечение эпителиальной выстилки на глубину 0,5-1 мм, 2) субъэпительный разрез по направлению к кости, создавая таким образом расщепленный лоскут на данном участке. Разрез проходит поперечно межзубному пространству. Направление скальпеля к основанию сосочка перпендикулярно линии, проведенной от вершины сосочка до его основания по касательной к зубу (рис.8).

Рис. 8. Околососочковый разрез.

Для проведения околокраевого (парамаргинального) разреза требуется достаточно широкая зона прикрепленной кератинизированной десны, не менее 3 мм (рис.9).

Рис. 9. Околокраевой разрез.

Разрез повторяет форму десневого контура, отступя от края десны 3-5мм. Выполнение околокраевого разреза по слизисто-десневой границе приводит к продолжительному кровотечению во время операции и увеличению сроков заживления. Околокраевой разрез при цистэктомии выполняется только при наличии прикрепленной десны более 3 мм и вовлеченности в пространство кисты корня причинного зуба не более 25%, что определяется на рентгенограмме. Разрез в области подвижной слизистой оболочки при операциях по поводу радикулярных кист челюстей в большинстве случаев проводится, когда имеется недостаточная зона кератинизированной прикрепленной десны и невозможно использовать внутрибороздковый или околокраевой разрез, т.к. неизбежно возникновение рецессии десны или оголения краев ортопедических конструкций при их наличии в области фронтальной группы нижних зубов [26]. Вертикальные разрезы проводятся с целью увеличения подвижности лоскута, доступа и обзора операционного поля. Отсутствие вертикальных разрезов может привести к чрезмерному натяжению или разрыву лоскута при его отслаивании [39]. Поэтому перед началом ушивания, при отсутствии свободного перекрытия лоскутом раны (при натяжении пинцетом) необходима его мобилизация. Линия вертикального разреза ни в коем случае не должна попадать на область костного дефекта. Помимо этого, при выполнении доступа с целью цистэктомии после ранее проведенной периостотомии необходимо дождаться полного заживления разреза (обычно 10-15 дней), так как при отслаивании лоскута возможно расхождение краев раны.

При формировании лоскута с использованием вертикальных разрезов необходимо учитывать, что основание лоскута должно быть несколько шире свободного края. Техника выполнения вертикального разреза имеет несколько особенностей - разрез должен проходить вертикально и по возможности не заходить дальше 2-3 мм за слизисто-десневую границу во избежание отека и гематом. K. Selvig и M. Torabinejad (1996) изучали сроки заживления после проведения внутрибороздкового с вертикальным разрезом, который заходил на подвижную слизистую оболочку [33]. Гистологически через 2 недели после вмешательства происходило восстановление эпителиального прикрепления в области прикрепленной кератинизированной десны и только через 4 недели в области подвижной слизистой оболочки. При проведении вертикального разреза недопустимо формирование остроконечного края лоскута или рассечение сосочка, так как это может привести к некрозу и, как следствие, к снижению высоты межзубного десневого сосочка. (рис.10).

Рис. 10. Выполнение вертикального разреза. А) неправильно, возможен некроз острого края лоскута. Б) правильное выполнение.

Таким образом, проведенный анализ данных литературы позволит оперирующим хирургам выбирать оперативный доступ к периапикальным тканям при наличии различных факторов риска, а также снизить риск развития осложнений, таких как рецессия десны, убыль межзубных десневых сосочков и выраженность рубцовых изменений.



Далее: [ 1 ] [ 2 ] [ к списку статей ]

Copyright by Dental-revue © 2001