На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
 Ортопедическая
 Терапевтическая
 Зуботехническая
 Имплантология
 Менеджмент
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Съезды кардиологов спасают жизни.

Автор:

Александр Юрьевич Панчин — российский биолог, популяризатор науки, научный журналист, писатель и блогер.

Источник: https://scinquisitor.livejournal.com/56700.html

Тысячи врачей ежегодно посещают научные встречи. Представьте себе, что все наиболее известные, почтенные кардиологи США собрались в одном здании и по случайному стечению обстоятельств террористы смертники решили взорвать именно это место. Как это скажется на качестве здравоохранения в сфере кардиологии в США

В этом месяце вышла статья в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), которая попыталась ответить на похожий вопрос, правда, используя более гуманные, аналитические методы. Название статьи переводится так: «Смертность и характер терапевтических процедур среди пациентов, госпитализированных с острыми сердечнососудистыми заболеваниями в дни национальных встреч кардиологов»[1].

Выборка, которую проанализировали авторы работы, впечатляет: 8570 госпитализаций в течение 82 дней, в которые проходили встречи кардиологов, а также 57471 госпитализация в 492 дня, в которые встреч не было; 19282 случая сердечной недостаточности в дни встреч и 114591 в другие дни; 1564 случая остановки сердца в течение дней встреч и 9580 в другие дни. Оценивали и сравнивали смертность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в течение 30 дней после поступления их в госпиталь, характер назначавшихся терапевтических процедур, размеры счетов, выставленных пациентам, и длительность их пребывания в больницах.

Наибольшие отличия в смертности были обнаружены в образовательных госпиталях (в которых параллельно занимаются подготовкой молодых специалистов). Если пациент из группы риска попадал в такой госпиталь в день встреч кардиологов, то по сравнению с остальными пациентами у него был (барабанная дробь!) сниженный риск умереть в результате сердечной недостаточности или остановки сердца. Это, конечно, очень удивительно. Понятно, что если бы, гипотетически, террористы взорвали парламент или биржу на Уолл-стрит, а на их место набрали случайных людей, едва ли это сказалось бы на качестве принимаемых законов или экономике в худшую сторону. Но тут ведь речь о серьезных специалистах и серьезной науке – медицине.

Из пациентов высокого риска с сердечной недостаточностью, госпитализированных в образовательные госпитали в дни встреч, 17% погибло в течение 30 дней после госпитализации. Для сравнения, среди пациентов, госпитализированных в другие дни, погибло больше – 24.8%. Различия статистически достоверны. Аналогично, пациентов высокого риска, которые поступали в образовательные госпитали с остановкой сердца в дни встреч кардиологов, смертность была 59%, а в другие дни – 68.6%. Для пациентов низкого риска, а также для пациентов обычных госпиталей (без образовательной программы) разницы не наблюдалось. Но в любом случае ясно одно: нужно больше встреч кардиологов!

Шутки шутками, но эта работа прекрасна тем, какое количество различных факторов пытались учесть. Например, на всякий случай авторы проверили и подтвердили, что демографический состав, а также характер медицинских состояний и общие характеристики пациентов не зависят от дня, в который пациенты поступали в клинику. Согласитесь, было бы удивительно обнаружить отличия. Наступил день встреч кардиологов и все повалились с сердечными приступами!

Кроме того, госпитализация в дни встреч онкологов, гастроэнтерологов или ортопедов не влияла на смертность от сердечнососудистых заболеваний. Госпитализация во время встреч кардиологов не влияла на смертность в результате кровоизлияний в желудочно-кишечном тракте или перелома шейки бедра. При статистическом анализе учитывали поправку на множественные сравнения.

Если бы речь шла о медицине прошлых столетий, то подобный исход было бы легко объяснить. Например, когда в моде были кровопускания, для пациента лучше было бы не попадаться на глаза «специалисту». С этим эффектом, кстати, связана одна забавная история, которую описывал Бен Голдакр, автор замечательной книги и блога «Bad Science» (Плохая наука). В XIX веке во время эпидемии холеры в Великобритании существовала статистика, что в Лондонском гомеопатическом госпитале было в три раза меньше смертей, чем в обычном городском госпитале. В те времена никто по большому счету не умел лечить холеру. Поэтому на фоне достаточно вредных методов вроде кровопускания, которые предлагались в обычных госпиталях, покой, чистая вода и гомеопатическое невмешательство (шарики гомеопатов, полученные путем множественных последовательных разбавлений, как мы знаем, являются пустышками [2]) были куда полезней. Именно из-за таких примеров стало ясно, что медицина должна быть доказательной, основанной на многочисленных и аккуратных проверках ее эффективности, а не на анекдотах, «личном опыте» и интуиции.

Гомеопатия, взирающая на ужасы Аллопатии. А. Е. Бейдеман, 1857

Сегодня мы научены ошибками прошлого и современные методы медицины намного надежней. Какие можно предложить объяснения наблюдаемому контринтуитивному эффекту в образовательных госпиталях, которые описаны в обсуждаемой статье?

Во-первых, понятно, что во время встреч может происходить временное перераспределение сотрудников в госпиталях, ведь кто-то должен заменять отсутствующих кардиологов и оказывать помощь пациентам в случае необходимости. Может быть, в образовательных госпиталях учатся очень хорошие молодые студенты, которые успешно заменяют отсутствующих более известных и взрослых коллег? В любом случае какое-то отличие между специалистами, которые остаются работать в госпиталях и уезжают на конференции, может существовать, но оценить этот человеческий фактор авторы исследования пока не смогли. Сниженная смертность пациентов, поступивших с остановкой сердца, может говорить о том, что молодые специалисты лучше откачивают этих людей.

Во-вторых, как пишут авторы исследования, в дни встреч кардиологов пациентам будут с меньшей вероятностью назначать самые сложные и опасные медицинские процедуры, для которых не очевидно соотношение риска и пользы, и в которых нет срочной необходимости. Действительно, в эти дни реже проводили, например, коронарную ангиопластику. Это процедура, в ходе которой через бедерную артерию вводят катетер, который ведут до коронарных артерий, питающих кровью сердце, используя рентгеновскую съемку для навигации. Нарушение снабжения сердца кровью в результате закупорки коронарных артерий является основной причиной сердечной недостаточности. На конце катетера есть раздувающийся шарик, если подать на него давление, он расширится, что приведет к раскрытию коронарной артерии. Иногда с помощью подобного катетера в коронарную артерию устанавливают специальную механическую конструкцию, поддерживающую ширину сосуда длительное время. Авторы исследования выдвигают предположение, что, возможно, эту процедуру назначают чаще, чем необходимо.

В ходе исследования не было обнаружено отличий по количеству госпитализаций в дни встреч кардиологов, по сравнению с другими днями, но авторы полагают, что в дни встреч оставшиеся врачи сокращали визиты к амбулаторным пациентам, что могло снизить рабочую нагрузку на врачей. Известно, что интенсивность, с которой работают врачи, может влиять на результаты их работы. Авторы ссылаются на статью в журнале Lancet, где было показано, что в больницах для новорожденных детская смертность увеличивается с ростом нагрузки на персонал [3]. Понятно, что если у врача меньше пациентов, то он может уделить им больше внимания, точнее поставить диагноз и вовремя заметить осложнения. В этом отношении вызывает серьезное опасение массовое увольнение врачей и закрытие больниц, которое наблюдается сейчас в Москве, а также достойны упоминания истории про то, как РПЦ отбирала помещения у детских больниц .

Результаты исследования интересным образом вписываются в уже имеющиеся данные о влиянии забастовок врачей на смертность пациентов. В 2000, году во время забастовки израильских врачей, были отменены многие несрочные хирургические операции, а также снижено посещение амбулаторных пациентов, однако было обнаружено снижение смертности пациентов, как писали в British Medical Journal [4]. В 2008 году обзор последствий многочисленных забастовок врачей подтвердил снижение смертности пациентов во время забастовок и намекнул на возможный положительный эффект от сокращения числа необязательных хирургических операций [5].

Наконец, данная работа показывает, что медицинская научная среда критична по отношению к собственной деятельности. Очевидно, что медицина не идеальна и поиск того, что делается не так, является неотъемлемой компонентой на пути к улучшению качества здравоохранения. Этим доказательная медицина в положительную сторону отличается от той же гомеопатии, сторонники которой продолжают игнорировать научные факты, свидетельствующие о ее неэффективности по сравнению с плацебо, а также о том, что плацебо работает, даже если люди знают о нем [6].

Список литературы:

1. Jena AB, Prasad V, Goldman DP, Romley J: Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized With Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings. JAMA Intern Med 2014.

2. Ernst E: Homeopathy: what does the "best" evidence tell us? Med J Aust 2010, 192(8):458-460.

3. Tucker J: Patient volume, staffing, and workload in relation to risk-adjusted outcomes in a random stratified sample of UK neonatal intensive care units: a prospective evaluation. Lancet 2002, 359(9301):99-107.

4. Siegel-Itzkovich J: Doctors' strike in Israel may be good for health. BMJ 2000, 320(7249):1561.

5. Cunningham SA, Mitchell K, Narayan KM, Yusuf S: Doctors' strikes and mortality: a review. Soc Sci Med 2008, 67(11):1784-1788.

6. Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, Singer JP, Kowalczykowski M, Miller FG, Kirsch I, Lembo AJ: Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One 2010, 5(12):e15591.

Автор выражает благодарность Евгению Гордиенко за наведение на очень интересную публикацию и Евгении Дуевой за правки.

Copyright by Dental-revue © 2001