На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Клинический случай №15: одномоментная имплантация с немедленным временным протезированием на верхней челюсти, изготовление съемного протеза с балочной мезоструктурой, припасованной к абатментам методом электроэрозионной обработки.

Врач-имплантолог:


Пономарев Андрей Андреевич - хирург- имплантолог, г. Москва.


Уханов М.М.- врач-ортопед г. Москва.
E-mail: uhanov1@yandex.ru

Зубные техники:


Тинин О.П. - главный техник зуботехнической лаборатории Профессорской Авторской Стоматологической Клиники, (095) 291-04-78.
изготовление съемного протеза с поворотными замками, балка с опорой на имплантаты верхней челюсти, электроэррозионная обработка.


Гришин Андрей Александрович .
изготовление металлокерамических мостовидных протезов с опорой на имплантаты нижней челюсти (цементная фиксация).

В клинику обратился пациент, мужчина, 57 лет, с жалобами на нарушение эстетики и жевания.

Анамнез: 8 лет назад пациенту были изготовлены металлокерамические мостовидные протезы на зубы верхней и нижней челюсти. Месяц назад произошел перелом мостовидного протеза верхней челюсти между передними зубами.

Пациент не курит. Ведет здоровый образ жизни. Занимается творческой деятельностью, требующей активного общения.

Объективно:

Слизистая оболочка в области всех зубов – отечна, гиперемирована. Обильные твердые и мягкие зубные отложения. Отсутствует - 18, 17, 14, 21, 22, 24, 25, 28, 38, 37, 46, 47. 16 –ранее лечен резорцин-формалиновым методом, атрофия костной ткани на 1/2 корня, подвижность 2 степени. Металлокерамические мостовидные протезы с опорой на 15, 13, 12 и 22, 23, 26, 27 - подвижность 3 степени, атрофия костной ткани на 2/3 длины корней. Металлокерамический консольный протез с опорой на 35, 36 - подвижность 3 степени, полная атрофия костной ткани. Металлокерамический мостовидный протез с опорой на 48, 45, 44 - подвижность 2 степени, атрофия костной ткани на 1/2. Обнажение края металлокерамических коронок на верхней челюсти от 1 до 3 мм. Разлом металлокерамического протеза в области между 11 и 21. 32, 31, 41, 42 - подвижность 2 степени.

Диагноз: Частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени. Хронический периодонтит, дефект коронковых частей – 16, 15, 13, 12, 22, 23, 26, 27, 36, 35, 44, 45, 48. Подвижность 3 степени - 15, 13, 12, 35, 36.

План лечения:
1. Профессиональная гигиена. Изготовление временных коронок 15-25.
2. Операция: удаление 16,25,13,12,22,23,26,27,36,35,45,48. Имплантация Реплейс Селект в позиции 15,13,11,21,23,26 с одномоментной костной подсадкой обогащенной тромбоцитами плазмы крови, собственной кости и Пеп Ген П 15.Фиксация временных коронок.
3. Через 2-3 месяца: имплантация в позиции 35,36,45,46, установка формирователей десны.
4. Через 2-3 месяца: Изготовление балочной конструкции на имплантатах верхней челюсти, съемного протеза с фиксацией на балке, металлокерамических реставраций на имплантатах нижней челюсти.
Одним из требований пациента была установка временной конструкции сразу после операции на верхней челюсти.

Съемная конструкция постоянного протеза на верхней челюсти была выбрана потому, что базис съемного протеза позволит компенсировать значительную атрофию альвеолярного отростка. Кроме того, будут созданы лучшие условия для гигиены в области шеек имплантатов.

*увеличенные изображения открываются в новом окне

1. Диагностическая ортопантомограмма перед лечением.

2. Вид зубов верхней челюсти до лечения. Перелом мостовидного металлокерамического протеза между 11 и 21.

3. Удалены зубы верхней челюсти.

4. Сформированы ложа имплантатов.

5. Установлены имплантаты, временные абатменты. Рана ушита Гор Текс.

6. Абатменты препарированы в полости рта, нанесен солкосерил.

7. Припасованы и установлены временные коронки сразу после операции.

8. Ортопантомограмма в день операции.

9. Через 2 недели после операции были сняты швы, произведено препарирование абатментов в полости рта, и установлены новые временные коронки на верхней челюсти с цементной фиксацией к абатментам. Вид временных абатментов в полости рта. Шахты для винтов закрыты коррегирующей силиконовой массой.

10. Вид временных пластмассовых несъемных протезов при улыбке пациента.

11. Через 4 месяца после удаления 35,36,45,46 были удалены 34 и 44, установлены имплантаты в позиции 34,36,44,46. Ортопантомограмма после операции имплантации на нижней челюсти.

12. Вид временных протезов с опорой на имплантаты. На имплантат в области 44 была установлена временная коронка с винтовой фиксацией, на имплантаты в области 34 и 36 был установлен временный пластмассовый мостовидный протез с цементной фиксацией.

13. Через полгода после установки имплантатов на верхней челюсти начался этап изготовления постоянных протезов с опорой на имплантаты. Была изготовлена индивидуальная открытая ложка на верхнюю челюсть. Такая методика была выбрана потому, что угол расхождения имплантатов составляет более 25 градусов – это является показанием для использования метода открытой ложки. Часть штифта, которая заходит внутрь имплантата значительно меньше у трансферов для открытой ложки, по сравнению с трансферами для стандартной ложки. На фото оттискные штифты для метода открытой и закрытой ложки системы имплантатов Replace. Представлены штифты для имплантатов диаметром 3, 5 и 5, 0 мм. Слева трансфер для метода закрытой ложки, справа трансфер для метода открытой ложки.

14. Контрольные прицельные рентгеновские снимки для проверки точности прилегания оттискных штифтов.

15. В имплантаты на верхней челюсти установлены трансферы для получения оттиска методом открытой ложки. Винты в трансферах были затянуты динамометрическим ключом с усилием в 15 N/см.

16. Одномоментный оттиск верхней челюсти методом открытой ложки из А-силикона Flexitime Monofase + Correct Flow ( фирма Heraeus Kulzer).

17. По оттиску была отлита модель с аналогами имплантатов и десневой маской Esthetic-Mask (Detax). Для изготовления балки протеза верхней челюсти необходимы винтовые абатменты – Multi-Unit (Replace). Абатменты были подобраны на модели индивидуально для каждого имплантата в зависимости от его диаметра и уровня десны.На гипсовой модели верхней челюсти с аналогами имплантатов и десневой маской установлены винтовые абатменты с пластиковыми держателями.

18. Модель верхней челюсти с аналогами имплантатов и винтовыми абатментами Multi-unit. Вид справа. На абатмент в области 15 установлен оттискной трансфер, покрытый Pattern Resin (GC).

19. Модель верхней челюсти с аналогами имплантатов и винтовыми абатментами Multi-unit. Вид слева.

20. По данным разных исследователей наиболее точным методом получения оттиска с нескольких имплантатов является метод открытой ложки с шинированием трансферов пластмассой химического отвердевания (Evaluation of the Accuracy of 3 Transfer Techniques for Implant-Supported Prosthesis with Multiple Abutments, Marcos M. Naconecy et al., International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2004; 19:369-373). Для уменьшения усадки пластмассы трансферы объединяются на модели, затем шина разрезается тонким диском и в полости рта фрагменты соединяются только небольшим количеством пластмассы. Для получения точного оттиска с уровня абатментов на имплантатах верхней челюсти, оттискные трансферы для метода открытой ложки объединены пластмассой Pattern Resin (GC). Сделаны разрезы тонким диском между трансферами.

21. Трансферы для оттиска с уровня винтовых абатментов объединены пластмассой химического отвердения на модели.

22. Из светоотверждаемой пластмассы Poly Tray (Poly Dent) изготовлена индивидуальная ложка на верхнюю челюсть. Для облегчения манипуляций в полости рта ложка обрезана таким образом, чтобы штифты были выше бортов ложки.

23. Перед оттиском сделаны прицельные рентгеновские снимки для контроля правильности установки винтовых абатментов.

24. Трансферы для оттиска с уровня винтовых абатментов имеют стандартное плоское основание, у них нет антиротационных элементов, как правило, они устанавливаются выше уровня десны. Важно не перетянуть винт трансфера, т.к. он тонкий и может легко сломаться. Необходимо пользоваться динамометрическим ключом с усилием 10- 15 N. Одномоментный однослойный оттиск верхней челюсти из А-силикона Ideal Medium (WP Dental) с уровня винтовых абатментов с внутриротовым шинированием трансферов Pattern Resin (GC).

25. Трансферы имеют стандартное плоское основание без антиротационных элементов.

26. Для достижения пассивной фиксации цельнолитой балки на винтовых абатментах было решено использовать метод электроэрозионной обработки. Одним из электродов будут медные аналоги винтовых абатментов на модели, другим – металлическая балка. К оттискным трансферам прикручены аналоги винтовых абатментов и медные гильзы. Все винты затягиваются динамометрическим ключом с усилием в 20 N. Специальным медным проводом гильзы объединены в электрическую сеть.

27. В оттиск залита десневая маска Esthetic-Mask (Detax).

28. Вокруг аналогов винтовых абатментов сделаны борта из воска.

29. Область аналогов винтовых абатментов залита эпоксидной массой, обладающей усадкой меньше, чем у гипса 4-го типа.

30. Готовая рабочая модель для изготовления протеза с электроэрозионной обработкой каркаса.

31. Крупный вид аналогов винтовых абатментов на рабочей модели.

32. На нижней челюсти планируется изготовить несъемные металлокерамические мостовидные протезы с цементной фиксацией. Т.к. имплантаты будут объединяться между собой, было решено шинировать оттискные трансферы пластмассой и на нижней челюсти. Первый оттиск был получен методом закрытой ложки (имплантаты достаточно параллельны между собой). Изготовлена модель с аналогами имплантатов, и на этой модели были шинированы трансферы для получения оттиска методом открытой ложки с уровня имплантатов. Затем был получен второй оттиск, и изготовлена рабочая модель. Объединение на первой модели трансферов с уровня имплантатов для метода открытой ложки. Вид справа.

33. Объединение на первой модели трансферов с уровня имплантатов для метода открытой ложки. Вид слева.

34. Первоначально для винтовой фиксации прикусного шаблона были выбраны абатменты в области 15 и 26. К ним на модели были прикручены временные абатменты для Multi-Unit (Replace).

35. К аналогу винтового абатмента прикручен временный абатмент.

36. Из светоотверждаемой пластмассы Poly Tray (Poly Dent) изготовлен жесткий базис прикусного шаблона. В области временных абатментов сделаны отверстия.

37. Жесткий базис соединен с временными абатментами при помощи Pattern Resin (GC).

38. Соединение жесткого базиса и временного абатмента на модели. Шахта для винта закрыта трубочкой из воска.

39. Прикусной шаблон с восковым валиком и жестким базисом.

40. В воске сделано ложе для привинчивания шаблона.

41. В воске сделано ложе для свободного манипулирования отверткой.

42. Для удобства привинчивания шаблона в полости рта было решено перенести временный абатмент с 26 на 23. В зону доступную для манипулирования и прямой видимости, т.к. винты небольшие и их легко потерять в полости рта.Окончательный вид прикусного шаблона на жестком базисе, привинченного к модели в области 15 и 23.

43. Прикусной шаблон. Вид слева.

44. Прикусной шаблон. Вид справа.

45. Прикусной шаблон. Вид спереди.

46. Вид имплантатов в полости рта перед фиксацией прикусного шаблона.

47. На имплантат в области 15 установлен винтовой абатмент Multi-Unit (Replace).

48. На имплантат в области 23 установлен винтовой абатмент Multi-Unit (Replace).

49. Вид прикусного шаблона на жестком базисе изнутри.

50. К имплантатам верхней челюсти был привинчен прикусной шаблон на жестком базисе. На нижнюю челюсть был установлен восковой шаблон. Центральное соотношение было определено анатомо-физиологическим способом.В полости рта зафиксировано центральное соотношение. На валике отмечена центральная линия и линия «улыбки».

51. Вид прикусных шаблонов в полости рта слева.

52. На основании полученного соотношения рабочие модели были загипсованы в артикулятор Protar (KaVo). Диагностическая постановка зубов верхней челюсти на жестком базисе. В области 23 видна шахта для винта. Вид слева.

53. Диагностическая постановка зубов верхней челюсти на жестком базисе. В области 14 видна шахта для винта. Вид справа.

54. Диагностическая постановка зубов. Вид справа.

55. Диагностическая постановка зубов. Вид слева.

56. Диагностическая постановка зубов. Вид спереди.

57. Было произведено несколько примерок диагностической постановки в полости рта. Жесткий базис постановки на верхней челюсти надежно фиксировался при помощи винтов. Это очень важный этап, т.к. впоследствии с постановки были сделаны шаблоны из технического силикона для правильной моделировки каркасов постоянных протезов на верхней и нижней челюсти.Проверка диагностической постановки. Улыбка пациента.

58. Вид диагностической постановки в полости рта.

59. Винтовая фиксация позволяет надежно и точно зафиксировать прикусной шаблон и диагностическую постановку на челюсти пациента. Это особенно важно, когда зубы полностью потеряны, т.к. значительная атрофия альвеолярного отростка создает сложности для надежной фиксации прикусного шаблона. В тоже время винтовая фиксация прикусного шаблона к имплантатам возможна и при частичной потере зубов. Точность и надежность на диагностическом этапе определения центрального соотношения и постановки зубов позволит создать высокоэстетичные постоянные протезы.Диагностическая постановка. Вид справа. Жесткий базис надежно привинчен к винтовым абатментам.

60. Моделировка балочной конструкции в параллелометре из воска и Pattern Resin (GC). К аналогам винтовых абатментов прикручены пластиковые заготовки из беззольной пластмассы. Силиконовый ключ, сделанный по диагностической постановке показал, что необходимо смещать каркас балки в небную сторону.

61. Каркас балки смоделирован и подготовлен к литью.

62. Крупный план восковой моделировки и аналога винтового абатмента.Искажения и деформации возникают уже на этом этапе.

63. Отлитый каркас балки на модели. Шеффилд-тест положителен: при затягивании винта с ондого края - противоположный край балки приподнимается.

64. Противоположный край балки приподнимается при затягивании одного винта.

65. Модель с балкой закреплена в электроэррозионной установке фирмы SAE. Балка присоедена к держателю при помощи Pattern Resin (GC).

66. Винты откручены и балка приподнята над моделью на держателе.

67. Титановые аналоги абатментов заменены на медные электроды.

68. В специальном растворе происходит электроэроззионная обработка балки: в местах первого контакта проскакивает искра между балкой и медным аналогом абатмента.

69. Вид электродов после первой электроэроззионной обработки.

70. Проверка Шеффилд-теста после электроэрозионной обработки.

71. Шеффилд-тест - закручен один винт с края балки.

72. Минимальный зазор между балкой и абатментом с противоположного края балки.

73. Балка отфрезерована под углом в 2 градуса во фрезерном станке.

74. Вид отфрезерованной балки.

75. Вид отфрезерованной балки.

76. Вид отфрезерованной балки.

77. Фрезеровка выполнена до "зеркального блеска".

78. Изготовлена супраструктура перекрывающего съемного протеза с жестким замковым креплением на поворотных замках.

79. Вид супрастуктуры с вестибулярной поверхности.

80. Вид внутренней поверхности супраструктуры.

81. Поворотный замок открыт.

82. Поворотный замок закрыт.

83. Вид готового съемного протеза верхней челюсти.

84. Вид съемного протеза верхней челюсти с внутренней поверхности вместе с балкой.

85. Примерка каркаса из золотосодержащего сплава металлокерамического мостовидного протеза с цементной фиксацией на имплантаты нижней челюсти справа.

86. Примерка каркаса из золотосодержащего сплава металлокерамического мостовидного протеза с цементной фиксацией на имплантаты нижней челюсти справа - зеркальное изображение.

87. Вид готового металлокерамического мостовидного протеза на имплантаты нижней челюсти справа.

88. Вид готового металлокерамического мостовидного протеза на имплантаты нижней челюсти слева.

89. Установлены винтовые абатменты на имплантаты верхней челюсти (зеркальное изображение). Излишки слизистой удалены лазером.

90. Выполнен рентгенологический контроль правильности установки всех винтовых абатментов.

91. Балка зафиксирована винтами в полости рта.

92. Установлен съемный перекрывающий протез верхней челюсти с фиксацией на балке.

93. Установлены абатменты для цементной фиксации на имплантаты нижней челюсти.

94. Рентгенологический контроль правильности установки абатментов.

95. Вид зафиксированных протезов в полости рта. Металлокерамические мостовидные протезы с опрой на имплантаты нижней челюсти цементировались на цемент Improv (Nobel Biocare).

96. Вид зафиксированных протезов спереди.

Copyright by Dental-revue © 2001