На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Клинический случай №17: изготовление условно-съемного металлокерамического протеза на верхнюю челюсть с винтовой фиксацией к имплантатам и электроэррозионной обработкой каркаса.

Врач-имплантолог:


Пономарев Андрей Андреевич - хирург- имплантолог, г. Москва.


Уханов М.М.- врач-ортопед г. Москва.
E-mail: uhanov1@yandex.ru

Зуботехническая часть работы была выполнена в лаборатории Профессорской Авторской Стоматологической Клиники , (495) 291-04-78.

Зубной техник Ряховская Л. - изготовление временых пластмассовых протезов с винтовой фиксацией к имплантатам.


Тинин О.П. - главный техник зуботехнической лаборатории Профессорской Авторской Стоматологической Клиники, (495) 291-04-78.
электроэррозионная обработка каркаса мостовидного металлокерамического протеза верхней челюсти с винтовой фиксацией к имплантатам.

Зубной техник Тороповский В.С. - изготовление мостовидного металлокерамического протеза верхней челюсти с винтовой фиксацией к имплантатам.

Металлокерамические мостовидные протезы на нижней челюсти изготовлены зубным техником Гришиным А.А. (частная практика, г. Москва).

В клинику обратилась женщина, 40 лет, с жалобами на нарушение эстетики и жевания, отсутствие и подвижность зубов.

Анамнез: Зубы на верхней и нижней челюсти были удалены по поводу обострения хронического периодонтита и пародонтита (подвижность 3 степени). Пять лет назад были изготовлены тотальные несъемные мостовидные протезы на верхней и нижней челюсти. Пациентка страдает заболеванием щитовидной железы (смешанный эутиреоидный эндемический зоб щитовидной железы 2 степени) и находится под наблюдением врача-эндокринолога. Не курит, ведет здоровый образ жизни, соблюдает индивидуальную гигиену полости рта.

Объективно:

Слизистая оболочка в области всех зубов – отечна, гиперемирована, твердые и мягкие зубные отложения. Пародонтальный карманы в области всех зубов верхней челюсти более 5 мм длиной. Пародонтальные карманы в области зубов нижней челюсти до 3 мм. Подвижность 14, 12, 22 - 3 степени, 17, 13, 23, 27 - 2 степени, 38, 37, 35, 33, 43, 44, 45, 47, 48 - 1 степени. Отсутствует - 18. 16, 15, 11, 21, 24, 25, 26, 28, 36, 34, 32, 31, 41, 42, 46.

Диагноз: Частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени. Хронический периодонтит, дефект коронковых частей – 17, 14, 12, 22, 37, 35, 33, 43, 44. 45, 47, 48. Подвижность 3 степени - 14, 12, 22, 2 степени - 17, 13, 23, 27.

План лечения:
1. Профессиональная гигиена. Изготовление временных мостовидных пластмассовых протезов на зубы верхней и нижней челюсти.
2. Пародонтологическое лечение зубов нижней челюсти.
3. Операция: удаление 14, 12, 22. Имплантация Реплейс Селект в позиции 14,12,22,24,42,32.
4. Изготовление балочной конструкции на имплантатах верхней челюсти в позициях 14,12,22,24 и съемного протеза с фиксацией на клипсах . Изготовление несъемных металлокерамических реставраций на нижнюю челюсть с опорой на зубы и имплантаты.
5. Поддерживающая парадонтальная терапия.

В процессе лечения план был изменен: было решено установить имплантаты в области 18 и 28 и изготовить условно-съемный металлокерамический протез на верхнюю челюсть с винтовой фиксацией к имплантатам. Лечение выполнялось курсами, т.к. пациентка проживает в другом регионе.

*увеличенные изображения открываются в новом окне

1. Диагностическая ортопантомограмма перед лечением. Перед оперцией у пациентке было проведено снятий зубных отложений на верхней и нижней челюсти. Взяты анализы крови: клинический анализ крови, лейкограмма, анализ крови на наличие инфекций, анализ иммуноглобулинов. Все показатели крови были в норме.

2.Вид верхней челюсти до лечения.

3.Удалены зубы 14,12,22.

4.Установлены имплантаты Replace Select в позиции 14,12,22,24.

5.Установлены имплантаты Replace Select в позиции 14,12,22,24.

6.Раны ушиты Gore Tex.

7. Вид нижней челюсти до лечения.

8.Произведен разрез, виден костный дефект.

9.Контроль параллельности установки имплантатов.

10.Установлены имплантаты. Виден костный дефект.

11.Мембрана введена под лоскут, уложен костный материал Bio Oss.

12. Уложена мембрана.

13.Рана ушита Gore Tex.

14. Под инфильтрационной анестезией удалены 14, 12, 22. Установлены имплантаты Реплейс Селект в позиции 14 - 4,3х10 мм,12 - 4,3х16 мм,22 - 4,3х16 мм,25 - 4,3 10 мм,31 - 3,5х16 мм,42 - 3,5х16 мм. Раны ушиты Горе Текс и кетгутом. Зафиксированы временные пластмассовые мостовидные протезы с опорой на верхней челюсти на 17-13-23-27, на нижней челюсти 37-35-33-43-44-45-47-48. Послеоперационная ортопантомограмма.

15. Через 5 месяцев после операции были раскрыты имплантаты и установлены формирователи десны. Удалены 17, 13, 23 и 27 зубы на верхней челюсти. Для того, чтобы изготовить временный мостовидный протез с фиксацией на имплантатх верхней челюсти, был получен оттиск закрытой ложкой с уровня имплантатов. Изготовлена модель с искуственной десной и аналогами имплантатов. Затем был изготовлен восковой прикусной шаблон и определено центральное соотношение челюстей. Модели верхней и нижней челюсти были загипсованы в универсальный артикулятор. Сделана диагностическая постановка зубов верхней челюсти на восковом базисе. На эту постановку ориентировались при изготовлении временных коронок на верхней челюсти и постоянных металлокерамических коронок на нижней челюсти. По высоте десны и направлению имплантатов были подобраны винтовые абатменты Multi-Unit: угловые в области 14, 12, 22, и прямой в области 25. На фото: модель верхней челюсти с аналогами имплантатов и винтовыми абатментами.

16. Угловой винтовой абатмент Multi-Unit.

17. Прямой винтовой абатмент установлен на аналог имплантата 25 и угловой на аналог имплантата в области 22.

18. На винтовые абатменты установлены временные абатменты. Они не имеют антиротационных элементов, и позволяют изготовить временный мостовидный протез с винтовой фиксацией.

19. Вид временных абатментов на модели верхней челюсти (справа). Специальные выемки (стрелки), сделанные фрезой в цоколе модели (гипс 4 типа), позволяют зафиксировать на модели силиконовый ключ. Ключ был изготовлен из технического силикона по диагностической постановке зубов верхней челюсти, выполненной на этой модели.

20.Вид временных абатментов на модели верхней челюсти (слева). Стрелками отмечены специальные выемки для фиксации силиконового ключа.

21. В полости рта зафиксирован угловой винтовой абатмент на имплантате в области 14. Винт был затянут с использованием динамометрического ключа с усилием в 35 N.

22.Вид изнутри временного пластмассового мостовидногопротеза с опорой на четыре имплантата. В данном случае винтовой вид фиксации временного протеза является оптимальным, т.к. высота временых абатментов невелика, и лечение проводилось курсами с длительными перерывами (в несколько месяцев). Фиксация протеза на временный цемент менее долговечна и надежна, по-сравнению с винтовой фиксацией.

23.Ориентируясь на диагностическую постановку зубов на верхней челюсти, были изготовленые временные коронки на верхней челюсти с фиксацией на винтовых абатментах и постоянные металлокерамические коронки на нижней челюсти - отдельно на зубах и отдельно на имплантатах. В области 37, 38 и 47, 48 зубной техник увеличил высоту металлокерамических коронок, и отступил от диагностической постановки антагонистов. На тот момент, это было приемлемо, т.к. планировалось изготовить съемный протез на верхней челюсти, но потом, когда план лечение изменился, и было решено установить еще два имплантата в боковых участках верхней челюсти, это не позволило закрыть винты в мостовидном металлокерамическом протезе в области 18 и 28. На фото диагностическая ортопантомограмма: удалены 17 и 27, зафиксирован временный пластмассовый протез на верхней челюсти и постоянные металлокерамические коронки на нижней челюсти.

24. Через три месяца после удаления 17 и 27 были установлены имплантаты в области 18 и 28. Решено изготовить на верхней челюсти условно-съемный металлокерамичесий протез с винтовой фиксацей к имплантатам. Диагностическая ортопантомограмма.

25. Через четыре месяца после фиксации у пациентки сломался по средней линии временный пластмассовый мостовидный протез с винтовой фиксацией к имплантатам. Было решено: начать изготовление постоянного металлокерамического протеза верхней челюсти и сделать новый временный пластмассовый протез с армированием металлической литой балкой. Был получен одномоментный двухслойный силиконовый оттиск верхней челюсти методом "открытой" ложки с уровня винтовых абатментов. Изготовлена модель с аналогами абатментов. Освобождены от пласмассы временные абатменты и установлены на модели. Вид спереди.

26. Аналог винтового абатмента в области 28. Временные абатменты в области 14, 12, 22, 25 покрыты светоотверждамым опаком из набора Solydex (Shofu). Воском изолированы аналоги винтовых абатментов в области 14, 12, 22, 25 .

27. Модель с временными абатментами и аналогами винтовых абатментов. Вид справа.

28.Модель с временными абатментами и аналогами винтовых абатментов. Вид сзади.

29. Армирующая балка была смоделирована из воска и отлита из кобальтохромового сплава. Балка покрыта светоотверждамым опаком из набора Solydex (Shofu).

30. Вид армирующей балки на модели.

31. Армирующая балка на модели.

32. Вид армирующей балки на модели.

33. Временный протез был сварен из пластмассы по силиконовому ключу. Вид изнутри армированного временного пластмассового мостовидного протеза с винтовой фиксацией к имплантатам.

34. Вид армированного временного протеза на верхней челюсти в полости рта.

35. Вид армированного временного протеза на верхней челюсти в полости рта.

36. Вид изнутри армированного временного протеза на верхней челюсти.

37. Трансферы для снятия оттиска с уровня винтовых абатментов методом открытой ложки были установлены на модель, связаны зубной нитью и шинированы Pattern Resin (GC). По данным разных исследователей наиболее точным методом получения оттиска с нескольких имплантатов является метод открытой ложки с шинированием трансферов пластмассой химического отвердевания (Evaluation of the Accuracy of 3 Transfer Techniques for Implant-Supported Prosthesis with Multiple Abutments, Marcos M. Naconecy et al., International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2004; 19:369-373). Для уменьшения усадки пластмассы трансферы объединяются на модели, затем шина разрезается тонким диском и в полости рта фрагменты соединяются только небольшим количеством пластмассы.

38. Трансферы в области имплантатов 18 и 28 были уменьшены в высоту, винты сошлифованы и сделан горизонтальный пропил для отвертки.

39. Балка из Pattern Resin была распилена диском в промежутках между трансферами.

40. Винт трансфера в области 18 и 28 удалось прикрутить отверткой и динамометрическим ключом от системы Astra (они занимают меньше места в высоту по сравнению с ключом и отверткой системы Replace).

41. Трансферы прикручены в полости рта.

42. Трансферы для открытой ложки объединены минимальным количеством Pattern Resin. Важно не допустить попадания пластмассы на слизитую, т.к. она - токсична.

43. Из светоотверждаемой пластмассы Poly Tray (Poly Dent) изготовлена индивидуальная ложка на верхнюю челюсть. В ложке сделаны отверстия для трансферов.

44. Перед снятием оттиска отверстия в ложке закрыты пластинками воска с наружной сторны. Пластинки легко отстают от ложки и удаляютя при введении в полость рта.

45. Был получен двухслойный одноэтапный оттиск верхней челюсти из материала Bisico Mandisil и Ideal Light .

46. Вид оттиска снаружи.

47. Изготовлена специальная рабочая модель с аналогами винтовых абатментов. Десневая маска - Esthetic-Mask (Detax). Область вокруг аналогов отлита из эпоксидной смолы. Каждый аналог соединен с медной гильзой, к которой присоединен медный провод.

48. Аналог винтового абатмента Multi-Unit, десневая маска.

49. Вид рабочей модели без десневой маски.

50. Вид рабочей модели без десневой маски.

51.На жестком базисе из светоотверждаемой пластмассы Poly Tray (Poly Dent) был изготовлен прикусной шаблон на верхнюю челюсть с винтовой фиксацией к абатментам на двух временных абатментах. После определения центрального соотношения анатомо-физиологическим способом модели были загипсованы в артикулятор Protar (KaVo) по средне-анатомическим данным. Стрелкой отмечен прикусной шаблон с винтовой фиксацией к абатментам.

52. На прикусном шаблоне была сделана диагностическая постановка передних зубов верхней челюсти для проверки передне-заднего расположения зубов, расположения верхней губы и режушего края зубов по отношению к линии улыбки.

53.Диагностическая постанока на прикусном шаблоне - вид слева.

54. Диагностическая постанока на прикусном шаблоне - вид справа.

55. Постановка зубов была откорректирована в полости рта. Вид улыбки пациента.

56. Вид диагностической постановки передних зубов верхней челюсти в условиях приоткрытого рта.

57. Диагностическая постановка после коррекции в полости рта. Фиксация базиса прикусного шаблона к модели винтом.

58. Диагностическая постановка после коррекции в полости рта установлена в артикулятор.

59. Вид диагностической постановки на прикусном шаблоне в артикляторе (справа).

60. К аналогам винтовых абатментов прикручены выгораемые пластиковые втулки, из Pattern Resin и воска смоделирован каркас протеза.

61.Вид смоделированного каркаса на модели.

62.Вид смоделированного каркаса на модели.

63.Каркас мостовидного протеза с винтовой фиксацией отлит из кобальто-хромового сплава.

64.Краевая щель после литья.

65. Вид каркаса после литья - неудовлетворительное краевое прилегание.

66.Вид каркаса после литья.

67. Вид каркаса после литья.

68. Шеффилд-тест - положительный.

69. Каркас закреплен в установке для электроэрозии, аналоги винтовых абатментов на модели заменены на медные электроды.

70.В рабочую камеру заливается диэлектрик.

71. Рабочая камера установки SAE заполняется диэлектриком.

72.Вид электродов после электроэррозионной обработки.

73. Значительное улучшение краевого прилегания каркаса после электроэрозионной обработки.

74. Хорошее краевое прилегание. Шеффилд-тест - отрицательный.

75. Прилегание каркаса мостовидного протеза к аналогам винтовых абатментов после электроэррозионной обработки.

76.Прилегание каркаса мостовидного протеза к аналогам винтовых абатментов после электроэррозионной обработки.

77. Было сделано диагностическое восковое моделирование на каркасе мостовидного протеза - смоделированы передние зубы верхней челюсти (от клыка до клыка) и искусственная десна в этой области. Это было сделано для того, чтобы более точно определить размеры и толщину искусственной десны и зубов. Это диагностическое моделирование оказало значительную помощь в работе, было проконтролирована высота зубов, поддержка верхней губы - протез был откорректирован до нанесения керамики. Сейчас, оглядываясь назад, я считаю, что нужно было сделать восковое моеделирование всего зубного ряда на каркасе - для уточнения окклюзионных взаимоотношений.

78. Вид каркаса с диагностической восковой моделировкой изнутри.

79. Вид диагностической моделировки на модели.

80. Вид справа каркаса с диагностической моделировкой на модели.

81. Вид слева каркаса с диагностической моделировкой на модели.

82. Вид справа каркаса с диагностической моделировкой на модели.

83. Вид каркаса с диагностической моделировкой в полости рта.

84. В полости рта было уточнено расположение искусственной десны и толщина протеза с вестибулярной поверхности, длина передних зубов.

85. Вид при полуоткрытой улыбке.

86. Вид улыбки пациента. Низкий уровень улыбки не создает проблем с эстетикой протеза. Однако, диагностическая моделировка помогла сформировать правильное положение верхней губы.

87. Вид готового металлокерамического мостовидного протеза верхней челюсти с винтовой фиксацией к имплантатам на модели.

88. Вид протеза справа. Не удалось облицевать жевательную поверхность 18 зуба. При такой низкой высоте клинической коронки возможно изготовление протеза только с винтовой фиксацией.

89. Вид протеза слева. 28 зуб также имеет низкую клиническую коронку.

90. Вид протеза справа.

91.Вид протеза слева.

92. Вид протеза с небной поверхности.

93. Вид протеза с небной поверхности .

94. Вид протеза изнутри.

95. Вид углового винтового абатмента в области 12 перед фиксацией протеза.

96. Вид углового винтового абатмента в области 22 перед фиксацией протеза.

97. Для фиксации протеза в боковых отделах верхней челюсти была сделана специальная отвертка. Была выбрана отвертка из системы Astra, т.к. динамометрический ключ в этой системе имеет минимальные размеры в высоту. Рабочая часть отвертки была укорочена и отфрезерован четырехугольник на кончике.

98. Диагностическая ортопантомограмма после фиксации протеза. Шахты винтов были закрыты гуттаперчей и светоотверждаемым композитным материалом. В области 18 и 28 не удалось поставить пломбы на шахты, винты закрыты только гуттаперчей. Это представляет опасность для сохранности винтов. Такая ситуация сложилась в результате нарушения техником результатов диагностической постановки зубов на верхней челюсти при изготовлении металлокерамических коронок на нижней челюсти.

99. Вид полуоткрытого рта пациента.

100. Вид протеза с искусственной десной в полости рта.

101. Вид мостовидного металлокерамического протеза верхней челюсти с винтовой фиксацией .

102. Вид мостовидного металлокерамического протеза верхней челюсти с винтовой фиксацией .

103. Вид приоткрытого рта пациента.

Copyright by Dental-revue © 2001