На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Клинический случай №6: изготовление разборной культевой вкладки и металлокерамической коронки в сложных клинических условиях.


Уханов М.М.- врач-ортопед г. Москва.
E-mail: uhanov1@yandex.ru

В клинику обратился пациент с жалобами на отлом стенки 24 зуба. Объективно: отлом небной стенки на уровне десны, центральная часть зуба и апроксимальные стенки восстановлены из композита, корневые каналы запломбированы до верхушки, патологических изменений в периодонте нет, перкуссия отрицательна. После удаления композитной пломбы апроксимальные границы зуба оказались на 2 мм ниже уровня десны. Твердые ткани зуба - плотные. Цвет дентина - светло-желтый. Подвижность зуба - 1 степени. Сильное кровотечение из десневых сосочков.

Техническая часть представленной работы была выполнена в зуботехнической лаборатории Профессорской Авторской Стоматологической Клиники (Москва, Арбат, д.9, стр. 2, тел. зуботехнической лаборатории:(095) 291-04-78.).

Зубные техники: Ряховская Л. - изготовление культевой вкладки, Субботин А.В.- изготовление металлокерамической коронки.

*увеличенные изображения открываются в новом окне

Эта фотография сделана спустя месяц после начала лечения зуба. Десна в апроксимальной области уже нормального цвета, но дефекты стенки зуба все равно глубокие. В таких условиях надежно восстановить культю зуба можно только культевой вкладкой. Любые адгезивные реставрации не будут иметь успеха, т.к. не удасться обеспечить сухость операционного поля от слюны, десневой жидкости, паров ротового дыхания. Основная сила фиксации культевой вкладки - механическая, сила адгезии цемента не играет решающей роли.

На фотографии представлено распределение жевательных нагрузок: а) в здоровом зубе; б) в депульпированном зубе, восстановленным материалом сходным по фихическим свойствам с такнями зуба (эластичный штифт); в) в депульпированном зубе, восстановленным материалом с высоким модулем эластичности (металлическая культевая вкладка). Как видно, из представленной схемы, культевая вкладка является наиболее опасным методом восстановления культи: из-за стресса на стенки зуба с высокой концентрацией нагрузок может произойти перелом корня или отлом боковой стенки корня. Чтобы уменьшить риск осложнений, необходимо соблюдать определенные правила препарирования зуба. Они будут раскрыты на примере данного клинического случая.

В процессе препарирования корневого канала под вкладку необходимо делать котрольные рентгеновские снимки вместе со сверлом, чтобы убедиться в правильности направления распломбировки и оценить насколько распломбирован корневой канал. Нужно соблюдать следующие критерии: канал должен быть распломбирован от 1/2 до 2\3, длина внутрикорневой части должна быть равна длине коронковой части будущей реставрации зуба, ширина корневого канала должна быть не более 1\2 диаметра корня, желательно оставить не менее 4 мм корневой пломбы. Если в зубе несколько каналов, желательно использовать не менее двух под вкладку, а в одноканальных зубах необходимо сделать антиротационную полость, чтобы предупредить вращение вкладки.

Для распломбировки и формирования корневого канала используются специальные развертки для микромотора. На фотографии слева представлена развертка для прохождения корневого канала (тонкая, с острым кончиком) и формирования из набора Uniclip фирмы Dentsply - всего в наборе 3 различных диаметра разверток и беззольных пластмассовых штифтов (для оттиска и моделировки - одни и теже), справа развертка для формирования корневого канала из набора Preci-post фирмы Ceka - всего в наборе 2 диаметра разверток (разверток для прохождения корневого канала нет), отдельно штифты для оттиска и штифты для моделировки вкладки.

В первое посещение была полностью удалена композитная пломба, сформированы границы кругового уступа, только затем распломбированы корневые каналы. Такая последовательность препарирования позволяет не истончить стенки корня, и предоставляет зубному технику возможность правильно смоделировать культю. В конце первого посещения вместо времнной пломбы была изготовлена временная заглушка из пласмассы SNAP (Parcell) и стандартного штифта, соответствующего сверлу для обработки корня из набора Preci-post (Ceka).

Изготовление такой пластмассовой заглушки показано при поддесневом разрушении корня: она более надежно защищает границу препарирования, чем временная пломба, и с помощью пластмассы ее можно видоизменять. Изготовление временного штифтового пластмассового зуба показано только в случае дефекта переднего зуба и высоких требований пациента к эстетике, т.к. пластмассовые штифты легко ломаются при нагрузке.

Во второе посещение через неделю была произведена коррекция уступа и мягких тканей арканзаским камнем, и сделана перебазировка временной заглушки пласмассой SNAP. Заглушка перекрывает все поддесневые участки. При цементировке временный цемент на штифт не наносится, только по краю.

В третье посещение через неделю была добавлена пластмасса на временную заглушку вне полости рта в апроксимальных участках, так чтобы отдавить десну от края корня.

Непрямой метод изготовления культевой вкладки (на модели) позволяет более правильно смоделировать культю зуба, что позволит зубному технику изготовить более эстетичную и прочную коронку. На фотографии представлен другой клинический случай изготовления культевой вкладки на передний зуб. Техник использует для моделировки культи силиконовый шаблон, полученный с диагностической восковой моделировки. Правильное направление культи особенно важно при изготовлении вкладок в переднем отделе челюсти.

На фотографии представлена предварительная диагностическая восковая моделировка, которая была использована для изготовления силиконового шаблона при моделировки культевой вкладки на 12 зуб.

Набор для изготовления культевых вкладок непрямым способом Preci-post: развертки для формирования канала - 2 диаметра, штифты для оттиска, штифты для моделировки.

Набор для изготовления культевых вкладок непрямым способом Uniclip фирмы Dentsply: два набора - шесть разных диаметров (по три в наборе), развертки для прохождения канала и формирования, штифты для оттиска.

Набор для изготовления культевых вкладок непрямым способом Pivot master фирмы Antogyr: развертки для формирования канала - 5 диаметров, штифты беззольные и стальные.

Набор для изготовления культевых вкладок непрямым способом ParaPost XP Casting Kit:развертки для формирования канала, беззольные штифты (на снимке) - цилиндрической формы, имеют бороздки для выхода излишков цемента..

Оттиск под культевую вкладку был получен только в четвертое посещение. Для оттиска были использова слепочные штифты системы Preci-post фирмы Ceka (соотвественно канал был обработан развертками из этого же набора). Эти штифты отличает: повышенная прочность, коническая форма ( у системы Uniclip - цилиндро-коническая) и то что, головка штифта, остающаяся внутри оттиска, имеет прямоугольную форму и два выступа ( в системе Uniclip - на кончике шарик - менее надежная фиксаия в оттиске).

Была подобрана оттискная ложка (неперфорированная, т.к. оттиск одноэтапный). Внутренняя поверхность ложки была обработана адгезивом для силикона. Перед получением оттиска корневые каналы необходимо просушить бумажными штифтами большого размера. В один канал был вставлен оттискной штфит, в другой введена коррегирующая масса каналонаполнителем. Вокруг корня была уложена супертонкая ретракционная нитка (000).

На фотографии видно, что коррегирующая масса не полностью заполнила корневой канал. Для оттиска была использована оттискная масса фирмы Bisico, А-силикон. Оттиск был получен с полного зубного ряда, соотвественно была была получена полная модель противоположной челюсти. Только такой подход позволяет реализовать все преимущества непрямого метода.

Применение стандартного слепочного штифта гарантирует "проснятие" корневого канала, в то же время, использование только коррегирующей массы может привести к неточному отображению внутрикорневого пространства..

Был получен повторный оттиск, той же оттискной массой. В оба канала были вставлены штифты. После выведения оттискной ложки они остались на зубе. Снимок сделан после отливки модели.

Слепочные штифты оставили четкие и достаточно глубокие "следы" в оттиске. Оттиск был получен с полного зубного ряда, соотвественно была была получена полная модель противоположной челюсти. Только такой подход позволяет реализовать все преимущества непрямого метода.

В оттиск были вставлены слепочные штифты.

Прямоугольный дизайн головки слепочного штифта позволяет надежно зафиксировать его в оттиске.

Модель была отлита из супергипса 4-го типа. Границы корня четко видны. В апроксимальных участках десна все еще "нависает" над корнем.

На этом снимке можно еще раз оценить технику препарирования: вначале создается широкий круговой уступ. Оставляются стенки только шириной более 1-1,5 мм (в данном случае частично была сохранена вестибулярная стенка), т.к. самое слабое звено в реставрации - это твердые ткани депульпированного зуба. Со временем они становятся хрупкими. В тоже время создание широкого кругового уступа гарантирует сохранение твердых тканей в области устья корневого канала. Здесь ширина канала не должна превышать 1\2 диаметра, иначе тонкие стенки корня могут отколоться при нагрузке.

Для моделировки внутриканальной части вкладки удобно использовать специальные беззольные штифты, представленные на снимке. К ним хорошо прилипает воск, что позволяет технику точно "проснять" воском корневой канал. Это особенно актуально, когда канал шире, чем штифт для оттиска (и соответственно чем штифт для моделировки), что заметно по слою коррегирующей массы на штифте. Представленный беззольный штифт имеет достаточную длину - его удобно использовать при изготовлении разборной вкладки.

Специальный набор беззольных штифтов для моделировки культевых вкладок.

Была изготовлена разборная культевая вкладка из кобальто-хромового сплава. Для моделировки применялись стандартные беззольные штифты системы Preci-post. Лучше всего использовать наиболее простуй конструкцию разборной вкладки - вынимающийся штифт. Это снижает риск погрешности на этапе изготовления и цементировки.

Вид разборной вкладки на модели.

Вид разборной вкладки на модели. Техник оставляет уступ для металлокерамической коронки. Такая техника препарирования зуба, когда уступ формируется еще на этапе вкладки, позволяет свести препарирование после цементировки вкладки до минимума. Необходимо только немного погрузить уступ в пределах десневой бороздки, там где он над десной, и загладить на культе острые кромки. Основное правило - желательно как можно меньше препарировать после цементировки, т.к. это приведет к разрушению цемента.

Вид разборной вкладки на модели. На вынимающемся штифте сформирована маленкая "ручка" для удобства введения штифта. Ее легко будет спилить и завальцевать после цементировки.

Примерка вкладки в полости рта. Хорошее краевое прилегание. По краю оставлен круговой уступ для коронки.

Примерка вкладки в полости рта.

Контрольный рентгеновский снимок во время примерки культевой вкладки. Внутрикорневая часть вкладки примерно равна высоте будущей коронки.

Клиническая ситуация перед цементировкой вкладки. Вокруг корня заложена супертонкая ретракционная нить (000). Обратите внимание на здоровое состояние десневых тканей и отсутствие кровотечения. Этого удалось добиться благодаря изготовлению временной пластмассовой "заглушки" и последующей перебазировки для оттеснения десны.

После цементировки вкладки, в это же посещение была изготовлена временная коронка. Была выполнена двойнай перебазировка временной коронки. Вторая перебазировка выполняется для того, чтобы получить плотное краевое прилегание временной коронки. Пластмасса SNAP одна из самых мелкодисперсных пластмасс, представленных на рынке. Она позволяет получить очень точный край уступа на временной коронке. При второй перебазировке более жидко замешанная пластмасса наносится гладилкой на уступ в полости рта, затем сверху одевается временная коронка. В следующее посещение на временную коронку была добавлена пластмасса вне полости рта для того, чтобы оттеснить десну от края уступа. Оттиск с зуба был выполнен только на второе посещение после цементировки вкладки.

Подобрана металлическая стандартная ложка. Внутренняя поверхность ложки была обработана адгезивом для силикона фирмы Bisico. Для ретракции использовалась супертонкая ретракционная нить и ретракционная паста Retrac (Centrix). Был выполнен двухэтапный двухслойный оттиск слепочной массой фирмы Bisico- А-силикон.

Двухслойный оттиск.Вокруг вкладки остался уступ для коронки.

Ровная линия силикона по краю уступа говорит о здоровом состоянии десневых ткане и наличии десневой бороздки.

Была изготовлена полностью разборная рабочая модель с би-пинами. Цоколь и зубы отлиты из гипса 4-го класса. Конечная линия препарирования - finishing line - отмечена на штампике красным восковым карандашом. Культя покрыта несколькими слоями лака, чтобы создать пространство для цемента и добиться плотного краевого прилегания. Уступ лаком не покрывается.

Вид сверху - круговой уступ.

Вид штампика с небной поверхности.

Рабочий штампик: обратите внимание на двухплоскостную форму культи.

Вид штампика с медиальной поверхности.

Вид штампика сверху.

Вид штампика с небной поверхности.

Полностью разборная рабочая модель.

Каркас из кобальтохромового сплава на штампике.

При примерке каркаса - равномерный слой коррегирующей силиконовой массы внутри каркаса.

Была изготовлена металлокерамическая коронка с плечевой массой на вестибулярной стороне. Вид коронки изнутри.

Металлокерамическая коронка с плечевой массой на модели. Вид с вестибулярной поверхности.

Металлокерамическая коронка - жевательная поверхность.

Металлокерамическая коронка после примерки была установлена на временный цемент. Через две недели - цементировка на постоянный цемент. На фотографии - клиническая картина перед фиксацией коронки.

Клиническая картина перед фиксацией коронки. Край уступа не закрыт десной.

Для того, чтобы не внести излишки цемента в коронку, порция цемента наносится только по краю коронки на уступ.

Другая часть цемента наносится на окклюзионную поверхность культи микрокисточкой в полости рта тонким слоем.

Вид коронки после цементировки.

Вид коронки после цементировки. Здоровое состояние десневых сосочков.

Copyright by Dental-revue © 2001