На главную Написать письмо редактору сайта Поиск по сайту
 
 
информационный стоматологический сайт
 
Главная
Новости
Новинки
Статьи
Фотогалерея
Форумы
Конкурс
База
Гостевая
Статистика
Вакансии
Резюме
Запись на прием
СтоматТоп
Справочник
Юмор
Рекламодателям
Поиск по сайту
Контакты
Эксперимент
ДентаВики
Каталог книг
Меценатам
Карта



Новая возможность
- чтобы быть в курсе последних обновлений, Вы можете подписаться на новости нашего сайта.
Подписаться:
E-mail:
 


Рейтинг@Mail.ru





Клинический случай №9: изготовление металлокерамических коронок с опорой на имплантаты системы Replace (винтовая фиксация, электроэрозионная обработка протезов).

Врач-имплантолог: - Пономарев А.А., г. Москва .


Уханов М.М.- врач-ортопед Профессорской Авторской Клиники г. Москва.
E-mail: uhanov1@yandex.ru

Зубные техники:

Гришин А.А. - изготовление металлокерамических коронок, г. Москва.

Тинин О.П. - изготовление модели нижней челюсти для электроэрозии, электроэрозионная обработка каркасов, зуботехническая лаборатория Профессорской Авторской Стоматологической Клиники (Москва, Арбат, д.9, стр. 2, тел. зуботехнической лаборатории:(095) 291-04-78.).

Пациент обратился в клинику с жалобами на нарушение эстетики и жевания.
Объективно:Слизистая оболочка в области всех зубов - отечна, гиперемирована. Обильные твердые и мягкие зубные отложения. 17, 16, 27, 34, 35, 36, 44, 45, 46 - коронковая часть полностью разрушена, твердые ткани - размягчены,на обзорной рентгенограмме в области верхушек корней очаги разряжения округлой формы. 18,12,23,24,26,28,37,38,48 - кариозная полость. 14, 15, 11, 21, 25, 46, 47 - депульпированы, дефект коронковой части.
Диагноз:Хронический периодонтит, полное разрушение коронковой части - 17, 16, 27, 34, 35, 36, 44, 45, 46. Хронический периодонтит, дефект - 14, 15, 11, 21, 25, 46, 47. Кариес - 18,12,23,24,26,28,37,38,48. Катаральный гингивит.
План лечения:
1.Профессиональная гигиена.
2.Удаление - 17, 16, 27, 34, 35, 36, 44, 45, 46.
3.Имплантация в области - 17, 16, 27, 34, 35, 36, 44, 45, 46. (От костной пластики в области удаляемых зубов пациент отказался)
4.Лечение кариеса - 18,12,23,24,26,28,37,38,48.
5.Ревизия корневых каналов - 14, 15, 11, 21, 25, 46, 47.
6.Укрепление эластичными штифтами - 11,38,48.
7.Изготовление культевых вкладок в 15, 14, 21, 24, 25, 26, 28, 37, 47.
8.Изготовление металлокерамических коронок с опорой на зубы 15, 14, 24, 25, 26, 28, 38, 37, 47, 48 и имплантаты в области 17, 16, 27, 36, 35, 34, 44, 45, 46.
9.Изготовление коронок из безметалловой керамики на 11 и 21.

*увеличенные изображения открываются в новом окне

1.Диагностическая ортопантомограмма перед началом лечения.

2.Проведена профессиональная гигиена полости рта. Терапевтическое лечение 38, 37, 47, 48. Удалены 17, 16, 27, 36, 35, 34, 44, 45, 46. Непосредственная имплантация (система имплантатов Replace) в области 36 - 5,0-16 мм, 35 - 4,3 - 16 мм, 34 - 3,5 - 16 мм, 44 - 3,5 - 16 мм, 45 - 4,3 - 16 мм, 46 - 5,0 - 16 мм.

3.38, 48 - укреплены эластичными штифтами, отпрепарированы под металлокерамические коронки. Изготовлены разборные культевые вкладки их кобальтохромового сплава в 37, 47. Зафиксированы временные коронки на 37-38, 47-48. Проведено лечение корневых каналов 15,14, 11, 21, 24, 28. Изготовлены культевые вкладки и временные коронки на 15, 14. Временный штифтовой пластмассовый зуб в 21.

4.Через 2 месяца после удаления зубов были установлены имплантаты в области 17 - 5,0 - 13 мм, 16 - 4,3 - 13 мм, 27 - 5,0 - 13 мм с одновременным выполнением опрерации синуслифтинга.

5.Были изготовлены культевые вкладки и временные коронки в 21, 24, 25, 26, 28. С использованием стандартной металлической ложки был получен двухслойный, двухэтапный оттиск А-силиконом верхней челюсти с оттискными штифтами для метода закрытой ложки, установленными в имплантаты. Такой метод оттиска был выбран потому, что он позволяет получить точное отображение отпрепарированных зубов с поддесневым уступом. На снимке представлена рабочая модель с аналогами имплантатов, по которой были изготовлены каркасы на зубы (14, 15, 24, 25, 26, 28) и выбрана конструкция протеза с опорой на имплантаты (17, 16, 27 - цементная фиксация).

6.Вид на модели 15, 14 и имплантатов в области 17, 16.

7.Вид на модели 24, 25, 26.

8.Вид на модели 25, 26, 28 и имплантата в области 27.

9.Чтобы удостовериться в правильности установки оттискных трансферов на имплантаты, перед оттиском были сделаны прицельные рентгеновские снимки. В оттискных штифтах три антиротационных элемента, и если их неправильно соориентировать, то на снимке будет виден зазор между трансфером и имплантатом. Рентгеновский снимок 17 и 16.

10.Рентгеновский снимок оттискного штифта для метода закрытой ложки в области 27. Винты трансферов были затянуты с использованием динамометрического ключа с усилием 15 N. Кстати, к оттискным трансферам для закрытой ложки и к формирователям десны фирмы Replace подходит отвертка (и соответственно динамометрический ключ) из ортопедического набора системы Astra. Отвертка и ключ этой системы более удобны в работе.

11.Стандартной металлической ложкой был получен двухслойный двухэтапный оттиск нижней челюсти А-силиконом с трансферами для закрытой ложки, привинченными к имплантатам. Была изготовлена рабочая модель с аналогами имплантатов. По ней изготовили каркасы на зубы 37-38, 47-48, выбрали конструкцию протеза с опрой на имплантаты, подобрали абатменты и подготовили оттискные штифты для оттиска с уровня абатмента методом открытой ложки.

12.Вид на модели 37-38 и имплантатов в области 36, 35, 34.

13.Вид на модели 47-48 и имплантатов в области 44, 45, 46.

14.Перед оттиском был сделан контрольный рентгеновский снимок оттискных штифтов. Отсутствие зазора свидительствует о правильной установке.

15.Контрольный рентгеновский снимок оттискных штифтов для метода закрытой ложки в области имплантатов 44, 45, 46.

16.Вид на модели десневой маски в обалсти имплантатов 44, 45, 46. Виден резкий перепад между уровнем шейки 43 и уровнем слизистой в области имплантатов Пациент отказался от костной пластики до операции имплантации. В данном случае существует два фактора риска для ортопедической конструкции: большая высота металлокерамических коронок с опорой на имплантаты, сложности гигиенических процедур в области протеза. Это склонило нас в пользу выбора протеза с винтовой фиксацией на абатменты. Если возникнет перегрузка протеза, то это станет заметно по ослаблению винтов, и позволит изменить окклюзионную схему, не дожидаясь более тяжелых осложнений. Возможность снятия протеза облагчит в случае необходимости выполнение гигиенических процедур в области имплантатов и абатментов. Кроме того, винтовая фиксация протезов позволит в данном случае добиться более лучшей эстетики (особенно в пришеечной области), по сравнению с цементной фиксацией.

17.С левой стороны нижней челюсти такая же ситуация. Здесь разница в расположении шейки 33 и уровня имплантата еще больше.

18.Соотношение челюстей справа.

19.Соотношение челюстей слева.

20.Абатмент Multi-Unit. На модели были подобраны абатменты Multi-Unit различной высоты (от 1 до 3 мм) в зависимости от уровня десны над имплантатом. Абатменты Multi-Unit создают стандартную ортопедическую платформу для изготовления протезов с винтовой фиксацией ( в том числе балочных протезов).

21. На крайнем абатменте c правой стороны нижней челюсти установлен оттискной штифт для получения оттиска по методу открытой ложки с уровня абатмента. Были изготовлены каркасы из КХС сплава на 47-48.

22.Абатменты Multi-Unit на модели нижней челюсти слева. Изготовлены каркасы из КХС сплава на 37-38.

23.Доказано, что оттиск методом закрытой ложки не является самым точным. Наибольшей точности можно достичь, только объединяя трансферы для метода открытой ложки пластмассой химического отверждения. На первой модели установлены трансферы для открытой ложки с уровня абатментов Multi-Unit. Трансферы были объединены флоссом, затем на них нанесли Pattern Resin (GC) и разрезали токим алмазным диском промежутки. Каждый трансфер подписан для облегчения установки в полости рта.

24.Трансферы для оттиска методом открытой ложки с уровня абатмента и каркасы на 37-38 на модели.

25.Трансферы подготовленные для оттиска методом открытой ложки с уровня абатмента на модели нижней челюсти справа.

26.Трансферы подготовленные для оттиска методом открытой ложки с уровня абатмента на модели нижней челюсти слева.

27.В полости рта были примерены и подогнаны каркасы на зубы нижней челюсти 37-38 и 47-48. Затем каркасы были зафиксированы на зубах при помощи коррегирующей винилполисилоксановой массы. Удалены формирователи десны из имплантатов. На имплантат 45 установлен абатмент Multi-Unit.

28.Установлены абатменты Multi-Unit на имплантаты в области 44, 45, 46. С левой стороны нижней челюсти также были примерены каркасы на 47-48, зафиксированы на коррегирующую массу и установлены абатменты Multi-Unit.

29.Абатменты Multi-Unit были притянуты отверткой с динамометрическим ключом с усилием 35 N.

30.На абатменты установлены подготовленные оттискные штифты для метода открытой ложки, таким образом чтобы между штифтами остались промежутки и пластмасса не соприкасалась. Оттискные штифты были притянуты с усилием в 15 N динамометрическим ключом. Важно не превысить усилие, т.к. тонкий винт может легко сломаться.

31. Промежутки между штифтами были осторожно заполнены в полости рта Pattern Resin (GC).

32.По первой модели была изготовлена индивидуальная пластмассовая ложка. Над оттискными штифтами были сделаны отверстия. Чтобы оттискная масса раньше времни не выходила из ложки, отверстия были прикрыты пластинкой воска. Эту пластинку легко удалить в полости рта при введении ложки. Был получен двухслойный одномоментный оттиск нижней челюсти с использование монофазной виниполисилоксановой массы Flexitime (Heraeus Kulzer).

33. Направление имплантата 27 таково, что оттискной штифт, установленный в него, резко отклонен по отношению к соседним зубам (расхождение более 30 градусов). Это привело к трещине в области аналога имплантата 27 при вскрытии модели, полученной по первому оттиску верхней челюсти. Такое расположение имплантата является показанием для получения оттиска методом открытой ложки, т.к. при этом создается меньшее напряжение при выведении оттиска из полости рта и при вскрытии модели (антиротационные пазы штифтов для открытой ложки имеют меньшую высоту, чем у штифтов для закрытой ложки). Была изготовлена по первой модели индивидуальная пластмассовая ложка, на зубы установлены каркасы из КХС сплава, и получен одномоментный двухслойный оттиск из А-силикона.

34.Оттискной штифт для открытой ложки на имплантат 27 был подогнан таким образом, чтобы он не касался каркаса 28. Контрольный рентгеновский снимок перед оттиском.

35. Вид оттиска с трансферами для открытой ложки в области имплантатов 17, 16.

36. Вид оттиска с трансфером для открытой ложки в области имплантата 27.

37. Протезы с опорой на имплантаты нижней челюсти необходимо делать с объединением трех коронок в один протез, т.е. 34-35-36 и 46-45-44, чтобы уменьшить фактор риска перегрузки протеза из-за большой высоты коронок. Добиться пассивного прилегания такого протеза к абатментам возможно только при использовании метода электроэррозионной пассивации каркаса. Оттиск нижней челюсти мы передали в зуботехническую лабораторию Прфессорской Авторской Клиники, которая обладает необходимым оборудованием и опытом по изготовлению таких протезов.

38. Хотя абатменты Multi-Unit имеют стандартную плоскую ортопедическую платформу, но они расположены на разной высоте и под разными углами, что создает сложности при изготовлении каркаса.

39.Инструменты и детали необходимые для изготовления специальной модели, на которой будет производиться электроэррозия. На снимке представлены: аналоги абатментов с медными гильзами, винты оттискных трансферов, отвертки, динамометрический ключ и контргаечный ключ, медный провод.

40. При помощи динамометрического ключа к оттискным трансферам привинчены аналоги абатментов с медными гильзами.

41.Гильзы объединены медным проводом в электрическую сеть.

42. В области имплантатов в оттиск залита десневая маска (Esthetic Mask, Detax).

43.Сделаны барьеры из пластинки воска вокруг гильз.

44.Оттиск залит эпоксидной массой в области аналогов абатментов. Усадка этой массы меньше, чем у супергипса 4-го типа.

45.Удалены восковые ограничители. Каркасы металлокерамических коронок 37-38 и 47-48 заполнены Pattern Resin (GC). В пластмассе зафиксированы ретенционные штифты.

46.Модель отлита из супергипса 4-го типа.

47.Вид аналогов абатментов на модели нижней челюсти слева.

48.Вид аналогов абатментов на модели справа.

49.К аналогам абатментов привинчены лабораторными винтами фирмы SAE пластмассовые втулки SAE для моделировки каркаса. Вид справа.

50.К аналогам абатментов привинчены лабораторными винтами пластмассовые втулки для моделировки каркаса. Вид слева.

51.Моделировка из воска каркаса металлокерамического протеза с винтовой фиксацией к абатментам. Вид справа.

52.Моделировка из воска каркаса металлокерамического протеза с винтовой фиксацией к абатментам. Вид слева.

53.Восковая моделировка была разъединена на отдельные еденицы. Воск отстоялся втечение 24 часов. Затем Восковые каркасы были доработаны и объединены Pattern Resin (GC). Вид окончательной моделировки каркаса справа.

54.Вид окончательной моделировки каркаса слева.

55.Вид восковой моделировки правого каркаса с язычной поверхности.

56.После того, как воск устоялся, с язычной поверхности к каркасу был присоединен пластмассовый штифт. Он нужен для того, чтобы впоследствии присоединить металлический каркас к электрической сети. Вид левого каркаса.

57.К восковому каркасу справа присоединен пластмассовый штифт с язычной поверхности.

58.Каркас металлокерамического протеза был отлит из кобальтохромового сплава. При затягивании одного винта с противоположной стороны каркас приподнимается - положительный Шеффилд-тест (затянут винт в 44).

59.Положительный Шеффилд-тест на модели каркаса протеза свлева. Затянут винт в 34.

60.Абатменты Multi-Unit после окончательной установки в полости рта при помощи динамометрического ключа больше не вывинчивались. После снятия оттиска они были закрыты специальными заглушками на винте.

61.При примерке каркаса в полости рта Шеффилд-тест также положительный. Затянут винт в 44.

62.Вид модели нижней челюсти без десневой маски. Аналоги абатментов соединены с гильзами.

63.Посадка каркаса слева после литья. Затянут один винт в 34. Значительные щели между каркасом и абатментами.

64.Посадка каркаса справа после литья. Затянут винт в 44. Такой протез можно притянуть винтами к абатментам, но создавшееся напряжение внутри каркаса приведет к возникновению напряжений в костной ткани вокруг имплантатов, и как следствие сокращение их срока службы из-за резорбции кости.

65.Вид каркаса изнутри до электроэрозионной обработки.

66.Модель нижней челюсти зафиксирована в электроэрозионной установке фирмы SAE.

67.Каркас притянут только центральным винтом и присоединен при помощи Pattern Resin к специальному держателю.

68.После того, как пластмасса затвердела, винт отвинтили и каркас приподняли над моделью.

69.Аналоги абатментов заменены на медные электроды.

70.Рабочая камера электроэрозионной установки была заполнена специальным диэлектриком.

71.Включается определенной величины и направления электрический ток. Каркас медленно придвигается к модели. Между первыми контактными точками проскакивает искра, и удаляет частицу металла с каркаса ( в большей степени) и с электрода.

72.Вид медных электродов после первого сеанса электроэрозии. Черные участки - место искрения. Электроды были заменены на новые и проведен второй сеанс электроэрозии. В третий раз электроэрозионная обработка выполнялась после глазуровки керамики.

73.Вид каркаса на модели с аналогами абатментов после двух сеансов электроэрозии. Затянут только один винт в 34. Шеффилд-тест - отрицательный. Щели между каркасом (36) и абатментами нет.

74.Крупным планом: прилегание каркаса к абатменту в области 46 при затягивании винта в 44 после двух сеансов электроэрозии.

75.Вид каркаса изнутри после электроэрозионной обработки.

76.Фиксация направляющего штифта.

77.Пассивация винтового канала сверлом фрезерного станка.

78.Вид металлокерамических коронок справа на модели. Металлический штифт на 46 сохранен для того, чтобы провести еще одну электоэрозионную обработку после примерки и глазуровки керамики.

79.Вид металлокерамических коронок слева на модели до пассивации.

80.Металлокерамический протез с винтовой фиксацией справа. Вид сверху.

81.Металлокерамический протез с винтовой фиксацией слева. Вид сверху.

82. Металлокерамические коронки зубов нижней челюсти после примерки.

83.Металлокерамический протез зафиксирован Pattern Resin в держателе электроэрозионной установки.

84. Металлокерамические коронки отвинчены и приподняты на держателе. Аналоги абатментов заменены на медные электроды. Привинчивание осуществляется при помощи динамометрического ключа с усилием 20 N.

85. Металлокерамический протез зафиксирован в электроэрозионной установке.

86. В рабочую камеру заливается диэлектрик.

87.Рабочая камера полностью заполнена диэлектриком. Подается ток, и протез медленно опускается на электроды.

88. Там, где происходит первое касание, возникает искра.

89.Металлокерамический протез с правой стороны нижней челюсти в электроэрозионной установке.

90. Вид электродов справа после финишной (третьей) электроэрозионной обработки. Съем металла минимален.

91.Вид электродов после финишной электроэрозионной обработки левого металлокерамического протеза.

92. Вид протеза изнутри после финишной электроэрозиооной обработки.

93. Идеальное прилегание протеза к аналогам абатментов на модели. Шеффилд-тест - отрицательный. Закручен только один винт в 36.

94. Крупным планом - сверхточное прилегание коронок 34 и 35 при закрученном винте в 36.

95. Вид металлкерамических коронок справа на модели.

96. Вид металлокерамических коронок справа с язычной поверхности.

97. Вид металлокерамических коронок слева на модели.

98. Вид металлокерамических коронок слева с язычной поверхности.

99. Зацементированы на постоянный цемент металлокерамические коронки на 47-48. С абатментов Multi-Unit удалены заглушки.

100. Вид винтовых абатментов в полости рта.

101. Прицельная рентгенограмма металлокерамического протеза после винтовой фиксации при помощи динамометрического ключа (усилие 15 N). Идеальное прилегание каркаса протеза к абатментам.

102. Прицельная рентгенограмма металлокерамического протеза слева. Идеальное прилегание протеза к абатментам.

103. Протез изолирован коффердамом.

104. Керамические края винтовых шахт протравлены плавиковой кислотой, промыты, обрабатаны праймером для керамики и адгезивом. Винты прикрыты коррегирующей силиконовой массой. Винтовые шахты закрыты композитным пломбировочным материалом Filtec Z250 (3M-ESPE).

105. Вид металлокерамических коронок в полости рта.

106. Вид металлокерамического протеза на нижней челюсти через 2 недели после фиксации.

Copyright by Dental-revue © 2001